Частота и факторы риска поздней диагностики ВИЧ-инфекции
Ранняя диагностика ВИЧ-инфекции имеет большое значение: с одной стороны, она делает
возможным назначение пациенту антиретровирусной терапии, с другой стороны, помогает
предотвратить дальнейшую передачу инфекции. Несмотря на наличие широкого диапазона
лабораторных тестов, ВИЧ-инфекция часто диагностируется только на поздней стадии.
Почти у одной трети пациентов с ВИЧ-инфекцией на момент первичного установления
диагноза уже существует развернутая картина иммунодефицита, при этом количество клеток
CD4 падает ниже 200/мкл, а также возникают клинические проявления СПИДа (RKI 2011).
Реальное количество лиц с недиагностированной ВИЧ-инфекцией в Германии составляет
около 14 000 человек (RKI 2012).
Показания и основания для тестирования на ВИЧ могут быть различными. Так, согласно
обязательной программе медицинского обслуживания беременных женщин, каждой
беременной женщине следует рекомендовать выполнение анализа на ВИЧ-инфекцию. При
донорстве крови и органов обследование донора на наличие ВИЧ-инфекции является
обязательным. Кроме того, обследование на ВИЧ-инфекцию проводится при наличии
клинического подозрения, после личного или профессионального контакта с больным, а
также для выяснения инфекционного статуса полового партнера пациента.
Лабораторная диагностика ВИЧ-инфекции является поэтапной и базируется, в первую
очередь, на скрининговом тесте, при реактивном результате которого необходима
верификация с использованием анализа другого типа (подтверждающий тест). Поскольку
скрининговый тест должен характеризоваться относительно высокой чувствительностью,
применяется комбинированный тест. К данному типу относятся «Комботесты» или тесты на
ВИЧ 4-ого поколения, которые позволяют одновременно выявлять как ВИЧ-специфические
антитела, так и антиген ВИЧ-1 p24 (Brust 2000, Weber 2002, Sickinger 2004, Skidmore 2009,
Bentsen 2011). Используемые в настоящее время скрининговые тесты позволяют выявлять
ВИЧ всех известных типов (ВИЧ-1 и -2), групп и подтипов.
Основной технический принцип всех представленных на рынке систем скрининговых тестов
является идентичным: он заключается в реакции связывания антиген-антитело.
«Прототипом» данного анализа является метод ELISA (иммуноферментный анализ).
Основным оборудованием для его выполнения служит пластиковая пластина с 96 лунками
(микропланшет), каждая из которых выполняет функцию реакционного сосуда (реакционной
полости). На поверхности каждой лунки сорбированы антигены ВИЧ и антитела к антигену
ВИЧ p24. Если сыворотка или плазма крови пациента, добавляемая в лунку, содержит
антитела к ВИЧ, они связываются с нанесенным на поверхность антигеном. После этого
добавляют антитела второго типа, меченные ферментом, которые распознают человеческие
антитела и связываются с ними. Наконец осуществляется добавление субстрата, который
расщепляется ферментом, связанным со вторым антителом. Вследствие этого происходит
изменение окраски, которое оценивается фотометрическим методом. Оптическая плотность
раствора коррелирует с концентрацией антител к ВИЧ в пробе, полученной от пациента: чем
выше интенсивность окраски, тем больше антител содержится в пробе.
Некоторые дополнения, внесенные в методику выполнения «теста-прототипа», привели к
повышению функциональности и эффективности скринингового теста (Perry 2008).
Современные тест-системы в значительной мере автоматизированы, достигают высокой
степени стандартизации и обеспечивают получение результата менее чем за один час. В этих
системах твердая фаза представляет собой микрочастицы с нанесенными на них вирусными
антигенами и антителами к вирусу. В связи с этим данный метод носит название
«Иммуноферментный анализ на микрочастицах» (ИФАМ).
Измеряемый показатель, как правило, представляет собой безразмерную величину, которая
рассчитывается как частное от деления показателя пробы, полученной от пациента, на
значение отрицательного контроля (опыт/контроль). Анализы со значениями меньше 1
считаются отрицательными, анализы со значениями выше 1 считаются реактивными. В
данном случае всегда следует говорить о «реактивном», а не о «положительном» результате,
поскольку этот результат должен быть документально подтвержден с помощью теста
другого типа.
В то время как для скринингового теста на ВИЧ приоритетной является максимальная
чувствительность (чтобы не пропустить ни одного случая инфицирования), для
подтверждающего теста на передний план выходит высокая специфичность. Для
скрининговых тестов на ВИЧ, официально разрешенных к использованию в Германии,
специфичность составляет не менее 99,5 %. Это означает, что результат анализа в среднем
одной из 200 ВИЧ-отрицательных проб будет интерпретирован как ложнореактивный.
Ложнореактивный результат может быть обусловлен, к примеру, стимуляцией иммунной
системы (вирусные инфекции, беременность, вакцинация, аутоиммунные заболевания).
Условно можно считать, что в определенных группах пациентов (беременные женщины,
пациенты на диализе) ложнореактивные результаты скринингового теста встречаются чаще.
По некоторым данным, почти каждый пятый первично реактивный результат скринингового
теста является неспецифичным.
Для подтверждения реактивного результата скринингового теста чаще всего используется
анализ вестерн-блот (иммуноблоттинг). Для этого вирусные белки (антигены) разделяются
методом электрофореза в соответствии со своей молекулярной массой и переносятся на
мембрану, которая используется как индикаторная полоска. Более совершенным методом
является так называемый линейный иммуноблоттинг, при котором на мембрану наносятся
рекомбинантные антигены ВИЧ. Индикаторная полоска инкубируется совместно с
сывороткой или плазмой крови пациента. При наличии ВИЧ-специфических антител они
связываются с антигеном. Аналогично методу ELISA (см. выше) образовавшиеся комплексы
антиген-антитело становятся видимыми на индикаторной полоске при взаимодействии
антитела, меченного ферментом, с соответствующим субстратом. На индикаторной полоске
появляется полосчатый спектр, соответствующий специфичности имеющихся антител.
В идеале вестерн-блот должен проводиться в лаборатории, где доступны также антитела
против ВИЧ-2. Если применяется только синтетический пептид ВИЧ-2, возможная
реактивность образца должна быть подтверждена дополнительным анализом вестерн-блот,
специфичным для ВИЧ-2. Как правило, вестерн-блот позволяет четко дифференцировать
ВИЧ-1 и ВИЧ-2. Однако в некоторых случаях наблюдается перекрестная реактивность,
обусловленная тесным родством между двумя типами вируса, это означает наличие антител,
реагирующих с обоими типами. В этих случаях провести дифференциальную диагностику
можно с помощью типоспецифической ВИЧ-ПЦР.
Белки ВИЧ подразделяются на три функциональные группы. Буквой «p» обозначаются
белки, сочетанием букв «gp» обозначаются гликопротеины. Указываемое далее число
обозначает молекулярную массу (см. Таблицу 1).
Процесс синтеза антител после инфицирования характеризуется определенной кинетикой: в
то время как антитела к антигенам ВИЧ-1 p24 и gp120 выявляются на ранних этапах, другие
антитела (к примеру, к антигену p31), как правило, возникают на более поздних этапах
течения инфекции (Fiebig 2003). Результат анализа вестерн-блот считается положительным в
том случае, если визуализируются как минимум 2-3 полоски.
Что касается специфичности антител, единые международные критерии положительного
результата анализа отсутствуют. Согласно немецким рекомендациям, основывающимся на
нормативе DIN 58 969 часть 41 («Серодиагностика инфекционных заболеваний –
иммуноблоттинг»), результат анализа следует считать положительным в том случае, если
выявлены антитела к белку env, а также дополнительно выявлены антитела к белку gag и/или
белку pol. Для сравнения: по критериям ВОЗ результат анализа вестерн-блот следует считать
положительным при выявлении антител не менее чем к двум белкам env (ВОЗ 1990). К
примеру, при выявлении двух полос, соответствующих антителам к gp120 и p24So, результат
анализа вестерн-блот расценивается как пограничный по критериям ВОЗ, однако по
немецким критериям он интерпретируется как положительный. Кроме того, следует
обращать внимание на критерии интерпретации результатов, указанные производителями
тест-систем. Слабовыраженный полосковый спектр может свидетельствовать, в частности, о
наличии «ранних» антител, характерных для острой ВИЧ-инфекции, поэтому данный анализ
должен быть подтвержден другими тестами, такими как ВИЧ-ПЦР (см. ниже).
По сравнению со скрининговыми тестами 4-ого поколения, подтверждающий тест не
позволяет определить наличие антигена p24. Таким образом, при получении комбинации
результатов «реактивный скрининговый тест – отрицательный подтверждающий тест»
нельзя исключить возможность наличия у пациента острой ВИЧ-инфекции, при которой еще
не образовались ВИЧ-специфические антитела, однако при этом уже будет определяться
антиген p24. Пациент с подобным результатом должен как минимум пройти контрольное
обследование через 2-3 недели. При наличии клинического подозрения на острую
ВИЧ-инфекцию (острый ретровирусный синдром, контакт группы риска с
ВИЧ-инфицированным человеком) целесообразно выполнение ВИЧ-ПЦР. Также ее следует
рекомендовать даже при отсутствии особенностей анамнеза в том случае, если результат
скринингового теста является высокореактивным при отрицательном результате
подтверждающего теста. При необходимости следует связаться с сотрудниками лаборатории,
чтобы обсудить с ними надлежащую тактику действий в подобных случаях.
В качестве альтернативы анализу вестерн-блот для подтверждения реактивного результата
скринингового теста может также использоваться реакция иммунофлуоресценции (РИФ)
однако она применяется реже. Каждый положительный результат первого теста должен быть
подтвержден на другом образце, полученном путем повторного забора крови, это делается
для того, чтобы исключить маловероятное, но теоретически возможное ошибочное
использование чужого образца. В частности, при уже существующем клиническом
подозрении на ВИЧ-инфекцию подтвердить диагноз можно путем измерения вирусной
нагрузки в первичном образце (см. раздел «Мониторинг ВИЧ-инфекции»). В таком случае
нет необходимости в повторном серологическом исследовании. После повторного забора
крови обычно рекомендуется информировать пациента о результатах анализа, однако это
имеет лишь теоретический смысл и слабо реализуется на практике.
Related posts
