Естественное течение ВИЧ-инфекции

Схема естественного течения болезни без антиретровирусной терапии представлена на
Рисунке 1. В течение некоторого времени после первичного инфицирования у некоторых
пациентов наблюдается так называемый острый ретровирусный синдром, который редко
продолжается более 4 недель. Основными симптомами в данный период являются
увеличение лимфатических узлов, лихорадка, макуло-папулезная сыпь и миалгии (см. также
главу Острая ВИЧ-инфекция). При этом симптомы носят неспецифический и вариабельный
характер, поэтому на данном этапе диагноз ВИЧ-инфекции вряд ли может быть выставлен
при отсутствии конкретных клинических подозрений. Далее следует период,
продолжающийся несколько лет, в течение которого у большинства пациентов клинические
симптомы отсутствуют.
Далее могут возникнуть жалобы и заболевания, которые, согласно классификации CDC (см.
Таблицу 2), включены в клиническую категорию B. К ним относятся, в частности, кандидоз
полости рта, волосатая лейкоплакия полости рта и опоясывающий герпес, которые должны
заставлять думать о необходимости дифференциальной диагностики с ВИЧ-инфекцией. Эти
заболевания не являются СПИД-индикаторными, однако этиологически обусловлены
ВИЧ-инфекцией и указывают на нарушение клеточного иммунитета.

Рисунок 1: «Естественное» течение ВИЧ-инфекции без антиретровирусной терапии, динамика уровня
клеток CD4 и вирусной нагрузки.

Категория A
Бессимптомная ВИЧ-инфекция
• Острая, симптомная (первичная) ВИЧ-инфекция
• Персистирующая генерализованная лимфаденопатия (ЛАП)
Категория B
Симптомы или заболевания, которые не относятся к категории C, однако этиологически
обусловлены ВИЧ-инфекцией или указывают на нарушение клеточного иммунитета.
К данной категории относятся следующие состояния:
• Бациллярный ангиоматоз
• Воспалительные заболевания органов малого таза, особенно осложненные абсцессами
маточных труб или яичников
• Опоясывающий герпес в случае поражения нескольких дерматомных зон или при наличии
рецидива в одной из дерматомных зон
• Идиопатическая тромбоцитопеническая пурпура
• Общие симптомы, такие как лихорадка более 38,5 ˚ или диарея, длительностью > 1 месяца
• Листериоз
• Волосатая лейкоплакия полости рта (ВЛПР)
• Орофарингеальный кандидоз
• Вульвовагинальный кандидоз, хронический (> 1 месяца) или плохо поддающийся лечению
• Дисплазия шейки матки или карцинома in situ
• Периферическая нейропатия
Категория C
СПИД-индикаторные заболевания
• Кандидоз бронхов, трахеи и легких
• Кандидоз пищевода
• ЦМВ-инфекция (поражения за пределами печени, селезенки и лимфатических узлов)
• ЦМВ-ретинит (с потерей зрения)
• ВИЧ-ассоциированная энцефалопатия
• Опоясывающий герпес: хронические изъязвления (существующие > 1 месяца), а также
бронхит, пневмония, эзофагит герпетической этиологии
• Гистоплазмоз, диссеминированный или внелегочный
• Хронический изоспороз, кишечная форма, существующая > 1 месяца
• Саркома Капоши
• Кокцидиомикоз, диссеминированный или внелегочный
• Внелегочный криптококкоз
• Хронический криптоспоридиоз, кишечная форма, существующая > 1 месяца
• Лимфома Беркитта
• Иммунобластическая лимфома
• Первичная лимфома головного мозга
• Заболевания, вызванные Mycobacterium avium или M. kansasii, диссеминированные или
внелегочные
• Заболевания, вызванные другими или не идентифицированными видами микобактерий,
диссеминированные или внелегочные
• Пневмоцистная пневмония
• Рецидивирующие пневмонии бактериальной этиологии (> 2 в течение года)
• Прогрессирующая мультифокальная лейкоэнцефалопатия
• Рецидивирующая сальмонеллезная септицемия
• Туберкулез
• Токсоплазмоз головного мозга
• Кахексия
• Инвазивный рак шейки матки
Еще позже, в среднем через 8-10 лет после первичного инфицирования, развиваются
СПИД-индикаторные заболевания. По прошествии определенного периода,
характеризующегося индивидуальной вариабельностью, без АРТ они приводят к смерти.
Вирусная нагрузка достигает исключительно высоких значений уже в ближайшее время
после первичного инфицирования, в последующем, с появлением антител к ВИЧ, она
постепенно снижается до менее чем 1 % от первичного значения и в последующем остается
относительно стабильной. Это значение представляет собой установочную точку вирусной
нагрузки. Ее высота четко определяет скорость прогрессирования заболевания. Через 12 лет
после инфицирования у пациентов, имеющих через 2 года после сероконверсии вирусную
нагрузку менее 1000 копий РНК ВИЧ/мл, случаев развития СПИДа практически не
наблюдается, в то же время среди пациентов, имеющих вирусную нагрузку на данном этапе
более 100 000 копий/мл, более 80 % пациентов уже имеют клинические проявления СПИДа
(O’Brien 1996).
Чем выше установочная точка вирусной нагрузки, тем быстрее происходит падение уровня
клеток CD4. Четко снижаясь уже во время острой фазы инфекции, через несколько месяцев
он вновь поднимается выше нормы, однако редко достигает значений, наблюдаемых до
инфицирования. Нормы данного показателя различаются в зависимости от лабораторных
условий, для взрослых пациентов «абсолютные» значения чаще всего составляют около
435-1600/мкл, а «относительные» значения – около 31-60 % от общего количества
лимфоцитов. У детей нормы данного показатели отличаются (см. главу, посвященную
аспектам педиатрии).
В дальнейшем происходит постепенное снижение уровня клеток CD4. После его снижения
менее 200 клеток/мкл он постепенно увеличивается с появлением заболеваний,
причисленных с СПИД-индикаторным.
При оценке степени иммунодефицита следует всегда принимать во внимание и
относительное содержание клеток CD4, поскольку при определенных условиях (к примеру,
на фоне миелосупрессивной интерферонотерапии) наблюдаются низкие абсолютные
показатели клеток CD4 в рамках лейко- и лимфопении, при этом их процентное содержание
еще соответствует хорошему иммунному статусу. Наличие 200 клеток CD4/мкл
соответствует приблизительно 15%-ному содержанию CD4-позитивных лимфоцитов. И
напротив, абсолютное количество может быть ложновысоким, к примеру, у пациентов,
перенесших спленэктомию.