Половой путь передачи ВИЧ

Наиболее важным путем инфицирования ВИЧ остаются половые контакты. Предпосылкой
для передачи инфекции половым путем является наличие прямого контакта с
инфицированным секретом и биологическими жидкостями организма. При этом следует
отметить, что максимальные концентрации вируса содержатся в крови и семенной жидкости.
При исследовании случаев передачи инфекции при гетеросексуальных половых контактах
партнершам ВИЧ-положительных пациентов из Бонна, больных гемофилией, было
установлено, что частота сероконверсии составляла около 10 % (Rockstroh 1995). При этом
риск передачи инфекции половым путем был значительно выше в том случае, если у
партнера имелись признаки выраженного иммунодефицита или развернутой клинической
стадии ВИЧ-инфекции. В данной главе далее упоминается, что расчет индивидуального
риска заражения невозможен, поскольку он определяется большим количеством
сопутствующих факторов, таких как сексуальная практика, наличие других заболеваний,
передаваемых половым путем, наличие повреждений кожных покровов, обрезание,
нарушение целостности слизистых оболочек. Данные о среднем риске передачи инфекции
при использовании различных сексуальных практик обобщены в Таблице 1.
Таблица 1: Риск заражения ВИЧ (модифицировано согласно информации, указанной в германо-австрийских
рекомендациях Общества борьбы со СПИДом, см. также информацию на сайте www.daignet.de)
Тип полового контакта/партнера Вероятность инфицирования при
однократном контакте
Незащищенный рецептивный анальный половой контакт с
партнером, имеющим известный ВИЧ-положительный статус
0,82 % (95 % ДИ 0,24 – 2,76)
Диапазон 0,1 – 7,5 %*
Незащищенный рецептивный анальный половой контакт с
партнером, имеющим неизвестный серостатус по ВИЧ 0,27 % (95 % ДИ 0,06 – 0,49)
Незащищенный активный анальный половой контакт с
партнером, имеющим неизвестный серостатус по ВИЧ 0,06 % (95 % ДИ 0,02 – 0,19)
Незащищенный рецептивный вагинальный половой контакт 0,05 – 0,15 %
Незащищенный активный вагинальный половой контакт 0,03 – 5,6 %
Оральный половой контакт Отсутствие достоверной вероятности, однако
описаны единичные случаи, в частности, при
попадании спермы в рот (Lifson 1990)
Примечание: 95 % ДИ = доверительный интервал, установленный в ходе крупного исследования по
сероконверсии ВИЧ (Vittinghoff 1999).
*Оценка вероятности инфицирования в рамках дальнейших исследований – см. также рекомендации по
лечению ВИЧ-инфекции, DMW 2009, 134: S16-S33
Зависимость риска заражения от имеющегося количества вируса имеет важные
эпидемические последствия. Так при наличии длительного обмена биологическими
жидкостями (такими как кровь и сперма) между несколькими людьми в течение нескольких
дней или недель наблюдается четкое повышение риска при появлении среди них лиц,
которые были недавно инфицированы и поэтому являются высококонтагиозными. Таким
образом, повышается вероятность инфицирования других лиц в течение нескольких недель,
относящихся к периоду от собственно факта заражения до появления антител. И вновь
следует отметить, что особенно контагиозной является стадия, на которой человек не знает о
своем диагнозе, а инфекция при этом продолжает развиваться, в последующем повторное
повышение вирусной нагрузки наблюдается за некоторое время до развития проявлений
СПИДа. Наличие воспалительных заболеваний и инфекций, передаваемых половым путем,
приводит к нарушению физиологических барьеров, состоящих из кожи и слизистых
оболочек, что повышает риск заражения ВИЧ. Это особенно актуально для эндемических
регионов с высокой распространенностью инфекций, передаваемых половым путем. Сюда
относится, прежде всего, генитальный герпес, который играет роль фактора,
способствующего распространению ВИЧ в эндемических регионах (Mahiane 2009).
Результаты наблюдений, свидетельствующие о том, что величина вирусной нагрузки четко
влияет на инфицирующую способность конкретного пациента, вызвали порой очень
противоречивую дискуссию о возможности незащищенных половых контактов. В связи с
этим Федеральная комиссия по вопросам СПИДа (EKAF) предложила рассматривать
ВИЧ-инфицированных лиц, имеющих на фоне АРТ неопределяемую вирусную нагрузку,
получающих АРТ не менее 6 месяцев, соблюдающих схему терапии, регулярно посещающих
врача и не имеющих других инфекционных заболеваний, передаваемых половым путем, как
пациентов, предположительно не передающих ВИЧ при половых контактах, в связи с чем
данной категории лиц разрешаются незащищенные половые контакты (Vernazza 2008).
Целью подобных рекомендаций EKAF является борьба со страхом перед болезнью,
существующим у людей как с ВИЧ-инфекций, так и без нее, что сделает возможной
нормальную сексуальную жизнь. Тем не менее, не все специалисты в области
ВИЧ-инфекции разделяют данную точку зрения. Недавно был представлен на обзор
клинический случай, зарегистрированный во Франкфурте (Sturmer 2008), при котором
передача ВИЧ-инфекции произошла несмотря на наличие неопределяемой вирусной
нагрузки на фоне АРТ (см. также раздел Профилактика ВИЧ-инфекции в главе,
посвященной АРТ).