Атазанавир (Реатаз®)

Атазанавир (Реатаз®) появился в 2004 году и стал первым препаратом класса ИП, который
можно принимать 1 раз в сутки. Установлено, что у наивных пациентов эффективность
атазанавира, как усиленного, так и не усиленного, аналогична наблюдаемой на фоне приема
эфавиренза (Squires 2004, Daar 2011) или невирапина (Soriano 2011). В исследовании
CASTLE, предусматривающем изучение атазанавира/r в сравнении с лопинавиром/r на
примере 883 наивных пациентов, было установлено, что данные схемы терапии обладают
как минимум эквивалентной вирусологической эффективностью, при этом на фоне приема
атазанавира/r наблюдался более благоприятный липидный профиль и улучшение
переносимости со стороны ЖКТ (Molina 2008+2010). В трехгрупповом исследовании ACTG
5257 дарунавир был абсолютно эквивалентен ралтегравиру, однако он был слабее в
вирусологическом отношении и характеризовался худшей переносимостью (Landovitz 2014).
Несмотря на то, что в большом количестве рандомизированных исследований у наивных
пациентов или пациентов с выраженным подавлением репликации вируса недостатков
применения неусиленного атазанавира выявлено не было (Malan 2008, Squires 2012),
усиление ритонавиром или в последнее время кобицистатом (см. выше) является
рекомендуемой тактикой (обзор: Foca 2013). У ранее получавших лечение пациентов с
терапевтической неудачей неусиленный атазанавир по эффективности несколько слабее, чем
лопинавир (Cohen 2005). Усиленный препарат, напротив, эквивалентен ему, как минимум
при ограниченной резистентности к ИП (Johnson 2006).
В отличие от других ИП, атазанавир оказывает менее неблагоприятное влияние на липидный
профиль, что открыто рекламировалось компанией в течение нескольких лет. Однако вопрос
об актуальности данного заявления остается открытым. Кроме того, это расходится с более
ранними сообщениями об отрицательном влиянии атазанавира, усиленного ритонавиром, на
липидный профиль (обзор: Carey 2010). Видимых отличий от дарунавира/r в данном
отношении выявлено не было (Aberg 2012), а в сравнении с невирапином установлено еще
более неблагоприятное влияние атазанавира на липидный профиль (Podzamczer 2011,
Landovitz 2014). В настоящее время остается сомнительным вопрос о том, может ли
улучшение липидного профиля частично приводить к уменьшению риска инфаркта
миокарда и, в конечном итоге, к уменьшению частоты развития липодистрофий. В одном из
рандомизированных исследований, проведенных на пациентах, ранее получавших ИП/r,
было выявлено, что замена на атазанавир/r не оказывает влияния на процесс накопления
абдоминального жира (Moyle 2012), при дальнейшем сравнении с эфавирензом была даже
выявлена тенденция к увеличению количества висцерального жира (McComsey 2011).
Проблемой атазанавира является частое повышение уровня билирубина, которое
приблизительно в одной трети случаев достигает 3-4 степени, а при усилении возникает еще
чаще (Squires 2004, Soriano 2008). У некоторых пациентов развивается желтуха, в
исследовании ACTG 5257 данным побочным эффектом было обусловлено 8 % случаев
отмены АРТ (Landovitz 2014). Механизм данного явления напоминает механизм развития
болезни Мейленграхта, которая характеризуется наличием идентифицированного
генетического дефекта (обычно заболевание безвредно) (Rotger 2005). Несмотря на
безвредность гипербилирубинемии, при которой описаны лишь отдельные случаи тяжелой
гепатотоксичности (Eholie 2004), наличие желтухи или выраженного повышения уровня
билирубина (> 5-6 x ВГН) является показанием к отмене атазанавира. Кроме того, проблемой
являются некоторые неблагоприятные лекарственные взаимодействия. Прежде всего, при
применении атазанавира в комбинации с ННИОТ или тенофовиром наблюдается четкое
снижение плазменной концентрации атазанавира, в связи с чем обязательно назначение
ритонавира (Le Tiec 2005). Неблагоприятные лекарственные взаимодействия возникают
также при одновременном приеме ингибиторов протонной помпы (см. главу Лекарственные
взаимодействия).
Первичная резистентность к данному лекарственному веществу наблюдается при наличии
мутации I50L, которая не должна сказываться на чувствительности к другим ИП (Colonno
2003). С другой стороны, существует ряд вариантов перекрестной резистентности (Schnell
2003).