Они победили ВИЧ
Условия приема препаратов
Для многих пациентов количество принимаемых таблеток или связь приема таблеток с
приемом пищи имеют решающее значение. Количество таблеток, рекомендованных для
приема в рамках первичной терапии, варьирует от 1 до 5 таблеток/сутки. Для лиц,
питающихся нерегулярно, будет неприемлемо принимать одну таблетку в одно и то же время
в сочетании с приемом пищи, богатой жирами, что необходимо, к примеру, при приеме
рилпивирина. Лица, не имеющие регулярного режима отхода ко сну или работающие
посменно, не должны принимать эфавиренз.
Сегодня пациенты стали требовательнее. И имеют на это право. Имеется достаточно
альтернативных схем терапии. Схема приема препаратов 3 раза в сутки, которая
применялась на начальных этапах эры АРТ, вышла из употребления: сегодня, как правило,
применяется схема приема препаратов 1 раз в сутки. Пожизненная АРТ должна быть по
возможности оптимально приспособлена к повседневной жизни пациента и в минимальной
степени нарушать ее. Здесь речь идет не о паре месяцев, а о годах и десятилетиях, поэтому
следует подробно обсудить обстоятельства приема препаратов и уточнить, не кажутся ли они
пациенту слишком жесткими.
Приверженность лечению
Под приверженностью лечению понимают согласие пациента с терапией и следование ей. В
середине 90-х годов из англо-американской языковой среды был позаимствован термин
«комплаентность». С тех пор считается более политкорректным говорить о
«комплаентности», данный термин используется и в настоящем источнике. Это термин
должен подчеркивать тот факт, что не только пациент виноват в неудаче лечения.
Комплаентность включает в себя многочисленные факторы, влияющие на «верное
следование схеме терапии». Словарь Дудена не знает ни о «комплаентности», ни о
«приверженности лечению», поэтому вопрос о том, какой термин применять, сохраняется.
При этом следует учитывать три факта:
1. Когда пациент принимает таблетки нерегулярно, успех терапии находится под угрозой
2. Врачи переоценивают комплаентность своих пациентов
3. Чем сложнее схема терапии, тем ниже комплаентность
Может ли пациент принимать препараты самостоятельно? Понял ли он, что АРТ необходимо
получать в течение длительного времени, и ее нельзя отменить, когда ему станет лучше?
Понял ли он, что побочные эффекты надо не терпеть, а сообщать о них лечащему врачу, как
и о любых других проблемах? Какое поведение пациента является реальным с учетом его
профессиональной и социальной ситуации?
Приверженность лечению – это ахиллесова пята АРТ. Плохая приверженность лечению –
это, вероятно, важнейший фактор неудачи в лечении и развития лекарственной
резистентности (Turner 2002). Формированию резистентности способствует частичное
подавление репликации вируса и недостаточная концентрация препаратов в крови.
Препараты для АРТ не нужно принимать по отдельности. Или все сразу или ничего:
принимая во внимание формирование резистентности, в таких случаях всегда лучше вообще
не получать терапию. Прием более 90 % или менее 69 % таблеток сопровождается
снижением риска развития резистентности (Sethi 2003).
Пациенты группы риска по плохой комплаентности – это не только лица, страдающие
наркотической и алкогольной зависимостью или имеющие побочные эффекты. К ним также
относятся пациенты с депрессией, одиноко живущие и молодые люди, которые в ряде
исследований были выделены как проблемные группы (Murri 2001, Glass 2006).
Благоприятное влияние на комплаентность оказывает опыт врача и вера пациента в АРТ, а
также социальная поддержка. Раса, пол и стадия заболевания не играют никакой роли.
Остальные факторы относятся к индивидуальному восприятию болезни и здоровья и
приемлемости традиционной медицины, также играет роль страх перед побочными
эффектами. Однако во всех этих вопросах существует вариабельность, и в конечном итоге в
отдельных случаях комплаентность тяжело прогнозировать (Lerner 1998). Тут важны опыт и
интуиция врача.
Многочисленные исследования показали, насколько большое значение имеет регулярный
прием препаратов. Несколько важнейших из них должны быть описаны. В одном из
исследований, проведенном на 99 пациентах, комплаентность которых контролировалась с
помощью системы электронного мониторинга, частота вирусологической неудачи в лечении
при как минимум 95 %-ной комплаентности (95 % принятых доз) составила только 22 %.
При комплаентности 80-94 % и даже <80 % частота неудачи составила уже около 61 %
(Paterson 2000). Однако следует обратить внимание на то, что это часто цитируемое
исследование уже является относительно старым. Новые лекарственные средства, такие как
дарунавир или долутегравир, имеющие длительный период полувыведения, высокий барьер
к развитию резистентности и в целом благоприятные фармакокинетические свойства
потенциально «прощают» более выраженную «некомплаентность» (Nelson 2010). В
вышеназванном исследовании врачи неправильно оценивали комплаентность 41 %
пациентов. У медсестер, очевидно, имевших лучший контакт с пациентами, частота
ошибочной оценки составляла только 30 % (Paterson 2000). В другом исследовании
комплаентность также была переоцененной (Miller 2002). Можно ли принуждать пациента к
хорошей комплаентности? В различных исследованиях изучался вопрос о том, является ли
целесообразной тактика «терапии под прямым наблюдением» (DOT) или «прямой выдачи
антиретровирусных препаратов» (DAART) у определенных пациентов. Согласно результатам
исследования, проведенного в тюрьме штата Флорида, у 100 % пациентов, получавших
терапию по схеме DOT, вирусная нагрузка через 48 недель составила менее 400 копий/мл, в
то время как в контрольной группе, принимавшей АРТ без непосредственного наблюдения,
частота достижения данного показателя составила 81 % (Fischl 2001). Результаты одного из
рандомизированных исследований свидетельствуют о повышении ответа на лечение у лиц с
наркозависимостью, получавших терапию по схеме DAART (Maru 2009). Однако другие
данные указывают на то, что эффект как минимум схем терапии на основе ИП является
пограничным и быстро исчезает, как только пациенты вновь начинают принимать препараты
самостоятельно (Gross 2009, Smith-Rohrberg 2009, Berg 2011). Кроме того, в
рандомизированных исследованиях, в которых использовалась схема DOT, не всегда
наблюдалось улучшение вирусологического ответа (Nachega 2010, Berg 2011, Nahvi 2012).
Рисунок 1: Динамика уровня клеток CD4 и вирусной нагрузки у двух пациентов, имеющих
значительные проблемы приверженности лечению. Жирной линией показана динамика абсолютного
количества клеток CD4/мкл (первичная система координат слева), пунктирной линией показана
вирусная нагрузка в количестве копий РНК (вторичная система координат справа, данные
представлены в логарифмической форме). Слева – последовательный прием АРП начат только в
2003-2005 году, с этого момента непрерывное иммунологическое ухудшение. Справа – повторный
краткосрочный прием АРП, который привел к краткосрочному слабовыраженному подъему уровня
CD4. В настоящее время оба пациента имеют многочисленные ВИЧ-ассоциированные проблемы, к
сожалению, обнаружены мутации резистентности.
Плохая комплаентность означает не только вирусологическую неудачу. Она приводит к
отрицательным иммунологическим последствиям (Mannheimer 2002), а вспомогательные
маркеры указывают также на клинические последствия. У пациентов, не принявших более
10 % таблеток в испанском исследовании, наблюдалось повышение риска летального исхода
почти в 4 раза (Garcia 2002). В других исследованиях у некомплаентных пациентов также
было зарегистрировано повышение смертности и продолжительности пребывания в
стационаре (Maher 1999, Paterson 2000, Wood 2004). Кроме того, нужно считаться с тем, что
некомплаентность пациентов повышает риск передачи резистентных вирусов, поэтому
пациентам должна разъясняться основная информация о развитии резистентности.
Информирование продолжает играть важнейшую роль (Chung 2011)! Хорошо запоминается
пациентом указание врача на то, что однократно сформированная резистентность уже не
исчезает, и что в этом отношении ВИЧ-инфекция значительно отличается от других
хронических заболеваний. Хорошо зарекомендовал себя пример таких заболеваний, как
сахарный диабет или гипертензия: если при этих заболеваниях пропуск одной таблетки
простителен, то при ВИЧ-инфекции все иначе. Гликемия или артериальное давление могут
быть снижены до нормальных значений на следующий день, в отношении ВИЧ этого
гарантировать нельзя. Даже краткосрочные небрежности в приеме препаратов могут иметь
необратимые последствия, а с появлением каждой новой мутации резистентности терапия
усложняется.
Это указание должно время от времени повторяться и стать неотъемлемым компонентом
рутинного лечебного процесса. Кроме того, были изучены различные стратегии поддержания
комплаентности. Они варьируют от использования дополнительных медсестер и создания
сообществ (обзор: Kenya 2011) до регулярных звонков пациентам. Эффект подобных звонков
в значительной мере различался, что, вероятно, зависит от ряда индивидуальных факторов
(Collier 2005, Chung 2011, Pop-Eleches 2011).
Хорошо зарекомендовал себя метод сотрудничества с организациями типа СПИД-помощь,
которые предлагают выдачу препаратов по времени. В качестве особенно положительного
примера можно привести неустанную работу Мюнхенской «горячей линии»:
http://www.muenchner-aidshilfe.de/index.php?ord=beratung&dat=hiv
12 способов улучшить комплаентность
Каждому пациенту должен быть выдан план лечения (написанный разборчиво!), в конце
беседы его необходимо еще раз пересмотреть. На плане должен быть написан телефон
врача, по которому пациент сможет с ним связаться в случае возникновения вопросов.
План лечения должен устраивать и врача, и пациента. Сомнения и скептические вопросы
пациента необходимо обсудить сразу.
Пациент должен чувствовать, что терапия выбрана не случайно, а составлена с учетом его
индивидуальных потребностей.
Начало новой терапии или коррекция старой терапии требуют времени для разъяснения,
подобные беседы не должны проводиться в последние минуты перед уходом пациента –
он должен получить ответы на все свои вопросы.
Пациенту следует в общих чертах объяснять, почему важна комплаентность (и не только в
моменты начала или коррекции терапии)! Повторные беседы о комплаентности должны
стать частью рутинного лечебного процесса.
Следует объяснить, с какими побочными эффектами может столкнуться пациент, и что он
может предпринять в подобных случаях.
Должна упоминаться или обсуждаться возможность обращения в группы поддержки или
другие организации.
Важно сказать пациенту, что он может и должен немедленно прийти к врачу, если
возникнут какие-либо проблемы с АРТ – лучше вместе попытаться что-либо изменить,
чем позволить пациенту решать эту проблему дома в одиночку.
Пациент должен знать, что терапию ни в коем случае нельзя частично ослаблять («В
прошлом месяце я перестал принимать большие таблетки»)
Выдача рецептов должна регистрироваться. В случае ее нерегулярности необходимо
открыто спросить об этом у пациента.
Сразу после того, как будет зарегистрировано снижение вирусной нагрузки или
увеличение количества клеток CD4, необходимо сообщить пациенту об успехе.
Депрессия лечится!
Если комплаентность остается низкой
У некоторых пациентов, несмотря на все попытки, не получается улучшить комплаентность.
Лечащих врачей в подобных случаях просят не принимать низкую комплаентность на свой
счет. Никого не должно оскорблять, что пациент не хочет пользоваться успехами медицины.
Несмотря на то, что иногда очень сложно принять другие взгляды на жизнь, в том числе в
вопросах болезни и лечения, врач должен проявлять толерантность и понимание. Настаивать
на принципах традиционной медицины чаще всего не имеет смысла. Оказывать давление на
пациента – еще меньше смысла. Важно отметить, что пациент в таких случаях четко
отстаивает свою точку зрения и хорошо ее обосновывает.
На вопрос о том, нужно ли назначать АРТ некомплаентным пациентам, не всегда легко
ответить. С одной стороны, есть пациенты, которым будет полезна даже неэффективная
терапия; с другой стороны, эти препараты имеют крайне высокую стоимость и не должны
раздаваться пациентам необдуманно. При периодическом приеме может развиваться и
резистентность вируса, которая в последующем передается другим лицам. Если низкая
комплаентность выявляется уже при первой беседе с пациентом, врач должен вести себя
сдержанно. Нужно быть начеку в отношении криминальных махинаций – от пациентов
поступает множество сообщений о сделках с фармацевтами (паршивая овца найдется в
любом стаде!), которые в обмен на рецепт выдавали пациентам другие препараты (в том
числе метадон) или деньги. Выписка рецепта должна быть указана в документации. При
наличии обоснованных сомнений в комплаентности и честности пациента можно назначить
анализ на измерение плазменной концентрации препаратов (по возможности без
предупреждения).
Секта дуесбергианцев
Особым случаем является отказ пациента от АРТ из принципа. Часто эти пациенты
«лечатся» у таких же врачей, направляющих пациентов по неверному пути и называющих
себя «дуесбергианцами» (в честь американского вирусолога-диссидента Питера Дуесберга,
который все еще отрицает связь между заражением ВИЧ и заболеванием СПИДом). Часто
тяжело видеть таких пациентов, осознанно ведущих себя к смерти. Ниже приведен пример из
реальной клинической практики:
40-летний пациент, давно знающий о наличии у себя ВИЧ-инфекции, никогда не получал
АРТ и поступил в стационар с уровнем CD4 30 клеток/мкл и токсоплазмозом головного
мозга, который разрешился через 4 недели экстренной терапии. Будучи полностью
адекватным в психическом плане, пациент категорически отказался от начала
настоятельно рекомендуемой АРТ, поскольку ранее семейный врач обоснованно
отговорил его от этого («от AZT можно умереть, да и другие препараты не лучше»).
Профилактическую терапию токсоплазмоза он также не мог продолжать, тем более что с
первого дня пребывания в больнице он страдал от поноса (примечание:
криптоспоридиоз?), проблем с кожей (себорейный дерматит, молочница?) и быстрой
потери массы тела (MAC?). Он считал, что ему нужно просто немного отдохнуть.
В таких случаях, как этот, мы просим пациента подписать информированное согласие.
Каждый пациент может и должен принимать решение самостоятельно (если он психически
адекватен), однако он должен быть в достаточной мере информирован о том, что он делает.
Важно сказать пациенту следующее: «Если вы передумаете (и это естественно, если не брать
в расчет вышеуказанный саркастический пример, когда у пациента возник рецидив
токсоплазмоза), приходите снова!» Наш опыт свидетельствует о том, что содержательная
дискуссия с врачами-дуесбергианцами ни к чему не приводит. Картина мира этих сектантов
чрезвычайно замкнута. Спор против подобных молитве «древнейших принципов» – это
только пустая трата времени и сил.
К счастью, подобные случи стали встречаться реже. Первоначально распространившиеся
скептические взгляды на АРТ заметно уменьшилась вследствие выдающихся успехов
последних лет. И (слава Богу) о Петере Дуесберге стали меньше говорить, по крайней мере,
о его взглядах на ВИЧ. В настоящее время количество последователей секты сокращается.
Резистентность
До начала АРТ должен быть выполнен как минимум один генотипический анализ на
резистентность. В Европе около 10-15 % пациентов имеют ранее существующие мутации
резистентности, переданные им при заражении вирусом, хотя пациент еще не получал АРТ
(см. главу, посвященную резистентности). Эта резистентность, естественно, должна
учитываться при выборе терапии. Наличие даже одной мутации, такой как, к примеру,
K103N, уже могло бы серьезно пошатнуть схему терапии на основе ННИОТ, кроме того,
существует опасность, что вскоре возникнут новые мутации. У лиц, давно страдающих
ВИЧ-инфекций, но не получавших лечения, могут использоваться старые результаты
анализа, поскольку некоторые мутации, снижающие способность к репликации (к примеру,
M184V), могут исчезать с течением времени. В ходе повторного анализа они могли бы быть
не выявлены, поэтому результат раннего анализа будет потенциально точнее. Если до
настоящего времени анализ на наличие резистентности не проводился, следует мотивировать
пациента на данное обследование.
Сопутствующие заболевания
До начала терапии следует уточнить вопрос о наличии сопутствующих заболеваний (сбор
анамнеза, обследование). Эта информация имеет большое значение для последующего
выбора типа АРТ (Таблица 6.2).
Несколько примеров: пациенты с диареей не должны получать усиленные ИП. При
заболеваниях почек следует соблюдать осторожность в назначении тенофовира, который
входит в состав всех комбинаций фиксированных доз. Прием атазанавира также
потенциально ассоциирован с нарушением функции почек (Mocroft 2010). При панкреатите
или полинейропатии противопоказан DDI (в рамках первичной терапии он и без того редко
применяется). Латентный сахарный диабет на фоне приема ИП может стать инсулин-
потребным. Пациентам с клиническими проявлениями остеопороза следует избегать приема
тенофовира.
Некоторые эксперты рекомендуют избегать назначения абакавира пациентам с инфарктом
миокарда (Behrens 2010), однако новые данные по этому вопросу являются
противоречивыми (см. раздел, посвященный Абакавиру). Также следует обращать внимание
на наличие заболеваний печени, таких как хронический гепатит. Риск тяжелых проявлений
гепатотоксичности теоретически повышается при приеме невирапина или ритонавира
(Sulkowski 2000). Однако у наших ко-инфицированных пациентов мы этого не наблюдаем
(Mauelshagen 2012).
При наличии HBV-коинфекции нужно назначать 3TC или (еще лучше) тенофовир+FTC,
активные в отношении HBV (Avihingsanon 2010). На фоне приема тенофовира возможен
долгосрочный контроль HBV-инфекции в течение нескольких лет (de Vries-Sluijs 2010). Тем
не менее, в схему АРТ нужно всегда включать два препарата, активных в отношении HBV,
чтобы избежать развития резистентности HBV: так при гепатите В лучше не применять
препараты Комбивир® или Кивекса® (в них содержится только относительно слабый 3TC) до
тех пор, пока в практику не будут внедрены дополнительные препараты для лечения
HBV-инфекции. Наконец, следует учитывать потенциальное желание иметь детей, поэтому
женщинам детородного возраста следует на всякий случай отказаться от эфавиренза.
Related posts
