ИИ в сравнении с ННИОТ или ИП

В крупных рандомизированных исследованиях STRTMRK, GS102 и SINGLE три различных
ингибитора интегразы (ралтегравир, элвитегравир/c и долутегравир) сравнивались с
препаратом для стандартной терапии эфавирензом (Rockstroh 2011, Wohl 2014, Walmsley
2013). Все три ингибитора интегразы имели более высокую переносимость, эфавиренз
уступал им, прежде всего, на основании более высокой частоты отмены препарата
вследствие нежелательных эффектов со стороны ЦНС, в случае с долутегравиром в
исследовании SINGLE наблюдаемое превосходство было четко выраженным.
В исследованиях FLAMINGO, GS103 и ACTG 5257 ингибиторы интегразы сравнивались с
усиленными ИП, такими как атазанавир/r и дарунавир/r (Clotet 2014, Clumeck 2014, Landovitz
(2014). При этом долутегравир и ралтегравир характеризовались превосходством, прежде
всего, в отношении переносимости, что также отражалось на общем ответе на лечение.
Тем не менее, в этих исследованиях следует обратить внимание на то, что переносимость
зависит от соответствующих условий проведения исследования – так во многих
исследованиях последнего времени бросается в глаза повышение частоты отмены
эфавиренза вследствие нежелательных явлений со стороны ЦНС – в исследовании SINGLE
данный показатель составил 10 %! Вероятно, при увеличении выбора «граница
толерантности» для пациентов и врачей снижается, поэтому, по понятным причинам, отмена
плохо переносимой терапии происходит в более ранние сроки, чем раньше.
Как выглядят результаты данного исследования в отношении основных конечных точек при
вирусологической неудаче с развитием резистентности? Результаты применения таких
ингибиторов интегразы, как ралтегравир и элвитегравир, указывают на то, что при
первичной терапии имеется тенденция к снижению резистентности (1-2 %), по сравнению с
применением ННИОТ (согласно результатам исследования она составляет 1-9 %). Тем не
менее, в сравнении с ИП частота развития резистентности несколько выше. К примеру, один
из случаев был зарегистрирован в трехгрупповом исследовании ACTG 5257 (или ARDENT).
Ралтегравир превосходил дарунавир/r и атазанавир/r (оба ИП), прежде всего, в отношении
переносимости (Landovitz 2014), однако на фоне приема ралтегравира наблюдалось
несколько больше случаев развития резистентности (18/603 = 3 %).
Для нового ингибитора интегразы долутегравира, напротив, до сих пор не было выявлено
случаев развития резистентности, вероятно, его барьер к развитию резистентности такой же
высокий, как и у ИП. В исследовании FLAMINGO не было обнаружено ни одной мутации
резистентности у пациентов с неудачей в лечении ни на фоне приема долутегравира, ни на
фоне приема дарунавира/r. Для терапии ВИЧ-инфекции – это абсолютное новшество (Clotet
2014). Таким образом, каждая стратегия по-прежнему имеет свои «за» и «против» –
соревнование за лучшую схему первичной терапии продолжается.
При этом следует предостеречь от так называемого «прямого перекрестного сравнения
результатов» различных исследований. Лечащие врачи могут охотно использовать этот
метод в качестве маркетинговой стратегии, чтобы продемонстрировать особую
эффективность определенного типа АРТ («мы единственные достигли более чем 90%-ной
частоты ответа на лечение в нашем исследовании»). В ходе систематического анализа
результатов 10 крупных рандомизированных исследований, в которых принял участие
2341 наивный пациент, было установлено, что на фоне терапии AZT+3TC+эфавиренз частота
успеха в лечении (снижение вирусной нагрузки менее 50 копий/мл после 48 недель лечения,
согласно данным ITT-анализа) составила от 37 до 77 % (заметьте, как варьирует частота
ответа на одну и ту же комбинацию у наивных пациентов). Также в значительной мере
различалась частота нежелательных явлений.
Подобные различия, вероятно, обусловлены использованием гетерогенных популяций
пациентов и дизайнов исследований (различные определения неудачи в лечении), а также
различиями приверженности лечению (Hoffmann 2007). Дополнительными факторами,
которые могут играть роль, являются опыт лечащего врача и переносимость терапии
Далее будут подробно обсуждаться различные стратегии первичной терапии. К ним
относятся:
 2 НИОТ + один ННИОТ
 2 НИОТ + один ингибитор протеазы
 2 НИОТ + один ингибитор интегразы
 Экспериментальные комбинации («нуклеозид-сберегающая терапия», а также методы
интенсивного лечения)
 3-4 НИОТ («трехкомпонентная нуклеозидная терапия», «четерехкомпонентная
нуклеозидная терапия»)
 Проблематичные варианты первичной терапии, которых следует избегать