Они победили ВИЧ
В настоящее время (июль 2014 года) зарегистрировано более 30 препаратов для лечения
ВИЧ-инфекции. Они относятся в общей сложности к 5 классам активных веществ:
1. Нуклеозидные/нуклеотидные ингибиторы обратной транскриптазы (НИОТ)
2. Ненуклеозидные ингибиторы обратной транскриптазы (ННИОТ)
3. Ингибиторы протеазы (ИП)
4. Ингибиторы проникновения (антагонисты корецепторов и ингибиторы слияния)
5. Ингибиторы интегразы.
Кроме того, еще существуют различные комбинированные препараты и фармакоэнхансеры
(усилители эффекта). Поскольку НИОТ и ННИОТ действуют на один и тот же фермент,
называемый обратной транскриптазой, все препараты имеют 4 точки приложения,
соответствующие известным в настоящее время слабым местам репликационного цикла ВИЧ
(Рисунок 1): момент входа ВИЧ в клетку-мишень (теоретически эту фазу можно разделить
еще на три этапа) и три фермента (обратная транскриптаза, интеграза и протеаза).
В данной главе после информации о классах лекарственных средств представлены данные об
отдельных лекарственных препаратах с обсуждением специфических преимуществ и
проблем. Для обсуждения общепринятых схем первичной терапии рекомендуем обратиться к
главе «С какой схемы АРТ следует начинать?». Последующие главы посвящены коррекции
схемы АРТ и перерывам в терапии. Стратегии резервной терапии и новые
экспериментальные лекарственные средства обсуждаются в отдельных главах. Еще одна
глава посвящена возможности излечения ВИЧ-инфекции. Далее представлена таблица, в
которой содержится обзорная информация о зарегистрированных сегодня препаратах
Торговые названия, не используемые в Германии, указаны в скобках. *Кобицистат (COBI)
применяется в качестве фармакоэнхансера в комбинации с атазанавиром и дарунавиром с 2004 года.
Торговые названия
При предоставлении торгового названия американское FDA и европейское EMEA, к
сожалению, придерживаются различных мнений. Следствием этого является то, что
торговые названия одного и того же препарата в различных странах иногда отличаются.
Кроме того, права производителя не во всем мире признаются полностью. Так препарат
Эфавиренз, относящийся к классу ННИОТ, выпускается в Германии (компания BMS) под
торговым названием Сустива®, однако в Австрии компания MSD выпускает его под
названием Стокрин®. Комбинация AZT и 3TC больше не представлена в Германии только
как Комбивир®, теперь она реализуется и под другими названиями, это же относится к
препарату ламивудин/зидовудин (ГЕКСАЛ®). Ситуация станет еще более запутанной, если в
ближайшем будущем на рынке будут появляться новые генерические препараты. Следует
отметить, что патентные права на такие препараты, как эфавиренз, невирапин или AZT/3TC,
уже истекли или истекают в ближайшее время, а в ближайшие годы будут истекать
патентные права других препаратов.
Ограничения по показаниям к назначению
Следует обратить внимание на различные группы показаний к назначению
антиретровирусных препаратов. К примеру, некоторые препараты категорически
недопустимы для первичной терапии. Сюда относятся оба ингибитора проникновения, ИП
типранавир и ННИОТ этравирин, а также комбинированный препарат Атрипла®. ННИОТ
рилпивирин не предназначен для назначения пациентам с высокой виремией. Для
назначения абакавира или маравирока обязательно выполнение дополнительных анализов
(HLA-тест и тест на оценку тропизма соответственно). Для детей и беременных женщин
существуют дополнительные ограничения (см. соответствующую главу). Следует обращать
внимание на многочисленные указания по коррекции дозировки с учетом лекарственных
взаимодействий, а также нарушения функции почек. Дополнительную информацию можно
найти в части Лекарственные препараты в конце данной книги. Ввиду ощутимых расходов
на медицину ВИЧ-инфекции, врачи проконсультированы о необходимости придерживаться
специальных показаний к назначению определенных препаратов. На фоне широкого выбора
препаратов это чаще всего возможно, но не всегда. В каждом случае применения препарата
вне установленных показаний необходимо обосновать причину этого. Она должна быть
подробно описана в документации, чтобы последующие требования больничных страховых
компаний не препятствовали данной тактике лечения. При назначении генерических
препаратов со стороны страховых компаний также возникнут вопросы.
Стоимость
Антиретровирусные препараты имеют высокую стоимость, однако она различается уже в
пределах одного класса препаратов. Так ИП типранавир в 4 раза дороже, чем индинавир,
НИОТ тенофовир в два раза дороже, чем DDI. Даже между препаратами первичной терапии,
рекомендованными в руководствах, имеются значительные различия: ИП почти в два раза
дороже, чем ННИОТ. Ежегодная стоимость терапии препаратами Кивекса® + Сустива®
более чем на 7000 евро ниже, чем стоимость терапии препаратами Трувада® + Презиста®
или Трувада® + Исентресс®. Ежегодная совокупная стоимость терапии при носительстве
мультирезистентных штаммов иногда достигает 40 000 евро и более. Даже когда финансовые
издержки (еще) не должны оказывать влияние на принятие решения о терапии, в условиях
сравнительно небольшого рынка препаратов в Германии важно, чтобы врач имел
представление о стоимости препаратов. При этом политика в области ценообразования
является крайне прозрачной. Некоторые напрямую конкурирующие препараты стоят
одинаково почти до цента, а другие лекарственные средства того же класса, напротив,
отличаются от них по стоимости в несколько раз. И это нельзя обосновывать только
расходами на разработку препарата. И почему стоимость маравирока одинакова в различных
дозах (150 мг и 300 мг), а стоимость терапии препаратом Видекс® в дозе 250 мг на 850 евро
в год больше (!), чем терапии препаратом Видекс® в дозе 400 мг? То же относится и к
комбинированным препаратам: есть препараты более дешевые (Атрипла®) или несколько
более дорогие (Тризивир®), чем отдельные активные вещества. Без вопросов: АРТ стоит
дорого. На рынке происходит борьба, создаются монополии.
При обсуждении стоимости препаратов нельзя забывать о двух аспектах: во-первых,
чрезмерные расходы на разработку новых препаратов, которые порой оцениваются в
миллиард долларов и выше (эта информация не может подлежать точной оценке, пока она не
станет прозрачной). Ни один лекарственный препарат не был бы разработан без перспективы
на победу. Тем не менее, большинство лекарственных средств не попадут на рынок никогда.
И вряд ли сыграет роль даже то, что затраты компании Roche на разработку препарата на
основе уже зарегистрированного лекарственного вещества (к примеру, T-20) составили
600 млн долларов. Однако едва ли есть терапия, более эффективная, чем антиретровирусная.
Согласно оценке, проведенной в США, затраты на один выигранный год QUALY (год жизни
с поправкой на ее качество) составят от 13 000 до 23 000 долларов (Freedberg 2001). Это
сравнительно дешево. Затраты на АРТ могут быть компенсированы снижением расходов на
лечение проявлений СПИДа, работу больниц и центров сестринского ухода. Так общая
ежегодная стоимость лечения каждого пациента Ганноверской когорты в 1997-2001 годах
снизилась с 35865 до 24482 евро (Stoll 2002). При этом пациенты остаются
трудоспособными, поэтому снижаются даже экономические потери на уровне государства
(Sendi 1999).
Тем не менее, акцент на том факте, что АРТ стоит дорого, сохраняется. Поэтому от
пациентов требуется расходовать упаковки резервных препаратов только с целью снижения
количества принимаемых таблеток или изменения долгосрочной токсичности. Пациенты,
оплачивающие свое лечение самостоятельно, заметят это в любом случае. Однако внимание
пациентов, получающих лечение по медицинской страховке, также следует обращать на
стоимость принимаемых ими лекарств – не для того, чтобы вызвать чувство вины или
взвалить на пациента мысли о проблемах системы здравоохранения, а для того, чтобы
сформировать у него понятие о значении данной терапии. Таблетка препарата Стрибилд®
стоит почти 60 евро – это то, что пациенту вполне допустимо знать.
Рецепты на препараты должны выписываться на момент начала терапии, а в последующем –
ежемесячно, для получения каждой новой упаковки. Только необходимо избегать такой
ситуации, когда при непереносимости или недостаточной эффективности пациент остается
на тех же препаратах. Переход к тактике получения препаратов на 3 месяца, предложенной
многими компаниями, допустим только при хорошей переносимости АРТ и стойком
эффекте. Не допускается выписка препаратов в количествах, соответствующих
продолжительности терапии более трех месяцев.
Вероятно, в будущем необходимость постоянного информирования о стоимости АРТ будет
иметь еще большее значение. Как уже было сказано, сроки патентных прав на некоторые
НИОТ и ННИОТ уже истекли. Пока что это касается более старых и не очень часто
применяемых препаратов, но в ближайшие годы будут истекать патентные права на другие
препараты. При этом станет возможной значительная экономия средств (20-30 %) (Stoll
2011). Сохраняет напряжение вопрос о том, какое влияние будут оказывать крайне различная
структура цен, оценка полезного эффекта Объединенной федеральной комиссией (GBA) и
потенциальное давление больничных страховых компаний на выписывание лекарственных
препаратов врачами. Давление фактора стоимости препаратов также может означать
увеличение количества таблеток, получаемых некоторыми пациентами (если монопрепараты
будут стоить дешевле, чем комбинированные препараты), о чем свидетельствует опыт Дании
(Engsig 2014).
Related posts
