Они победили ВИЧ
Каждый врач, занимающийся лечением ВИЧ-инфекции ежедневно видит успехи своих
пациентов, которые стали возможны благодаря АРТ. Во многих регионах заболеваемость
СПИДом сократилась в 10 и более раз (Mocroft 2000). Определенные заболевания, которые
возникают только при тяжелом иммунодефиците, сегодня встречаются как никогда редко.
Цитомегаловирусный ретинит и MAC-инфекция стали редкостью. СПИДом сегодня
заболевают практически только те пациенты, которые не получали антиретровирусную
терапию, поскольку не знали или не хотели знать о наличии у себя ВИЧ-инфекции. Так
называемые «поздно обратившиеся пациенты» в настоящее время составляют большую
часть случаев СПИДа (см. ниже). У пациентов, непрерывно получающих терапию или
находящихся под врачебным наблюдением, СПИД, напротив, стал редкостью.
Согласно данным ART-CC, Организации объединенного анализа многочисленных крупных
когорт, ожидаемая продолжительность жизни 20-летнего ВИЧ-инфицированного пациента с
1996-1999 по 2003-2005 годы увеличилась с 36,1 года до 49,4 года (ART-CC 2008). Уже
практически не осталось сомнений: продолжительность жизни ВИЧ-инфицированных
пациентов неуклонно увеличивается и приближается к продолжительность жизни здорового
населения, о чем в значительной мере свидетельствуют данные анализа, полученные в
различных регионах мира за последние годы (Porter 2008, Lodwick 2010, van Sighem 2010,
Obel 2011, Hogg 2012, Nakagawa 2012).
Тем не менее, результаты всех исследований свидетельствуют о том, что и сегодня
существуют определенные группы пациентов, имеющих определенные проблемы в
сравнении со здоровой популяцией. Это относится не только к пациентам, имеющим
коинфекцию вирусами гепатита или принимающим наркотики, но и к пациентам негроидной
расы и пациентам, имеющим низкий уровень клеток CD4 на момент начала АРТ. Также
прогноз ухудшают сопутствующие заболевания и алкогольная зависимость. Позднее начало
терапии также оказывает неблагоприятное влияние на продолжительность жизни. Еще один
важный отрицательный фактор, о котором сегодня охотно забывают, – это курение. В ходе
недавно опубликованного исследования, проведенного в Дании на 2921
ВИЧ-инфицированном пациенте, не принимавшем инъекционные наркотики, было
установлено, что сегодня снижение продолжительности жизни ВИЧ-инфицированных
пациентов (в годах) обусловлено в большей степени курением, чем ВИЧ-ассоциированными
заболеваниями (Helleberg 2013). Кроме того, существуют четко выраженные региональные
различия. Так в Северной Америке смертность значительно выше, чем в Европе, вероятно,
это обусловлено более высокой долей социально незащищенных пациентов (May 2012).
Тем не менее, проспективные контролируемые исследования по изучению резкого
увеличения продолжительности жизни проводятся редко. На сегодняшний день имеется
лишь несколько рандомизированных исследований, в котором оценивалась данная конечная
точка (Hammer 1997, Cameron 1998, Stellbrink 2000). Успех этих исследований в некоторой
мере был обусловлен сходным дизайном. Так в исследовании ABT-247, в котором
1090 пациентов с клиническим прогрессированием заболевания получали ритонавир (в
жидкой лекарственной форме) или плацебо, вероятность развития СПИДа и наступления
летального исхода после 29 недель лечения в группе ритонавира составила 21,9 %, в группе
плацебо – 37,5 %, таким образом, в группе, получавшей терапию, она была приблизительно
вдвое ниже (Cameron 1998).
Поскольку исследования по монотерапии и двойной терапии в настоящее время не
приемлемы с этической точки зрения, а количество клинических конечных точек продолжает
уменьшаться, проведение контролируемых проспективных исследований по подтверждению
клинического превосходства одного метода лечения над другим потребует длительного
времени.
Кроме того, ввиду резкого снижения вероятности прогрессирования, для проведения
исследований необходимо нереалистично большое количество пациентов – по-видимому, в
будущем количество исследований подобного типа будет крайне небольшим (Raffi 2001).
Одним из немногих исследований, обосновавших значение АРТ на основании клинических
конечных точек, было исследование SMART (см. раздел, посвященный перерывам в
лечении). С учетом недостаточности данных рандомизированных исследований, для
документального подтверждения снижения заболеваемости необходимо обратиться к
данным анализа крупных когорт.
В швейцарской когорте эффект АРТ возрастал с увеличением ее продолжительности: риск
прогрессирования по прошествии более чем двух лет АРТ составлял лишь 4 % от риска без
АРТ (Sterne 2005). Тем не менее, результаты, полученные в нескольких крупных когортах
(более 20 000 пациентов), свидетельствовали о том, что непосредственно в последние годы
частота развития СПИДа и наступления летальных исходов не продолжает снижаться: как в
1997 году, так и в 2003 году риск развития СПИДа составил около 6 %. Вероятно, во многих
случаях АРТ начинают слишком поздно. Так в последние годы каждый второй пациент на
момент начала терапии имеет уровень клеток CD4 ниже 200/мкл (May 2006). Влияние АРТ
на частоту отдельных СПИД-ассоциированных заболеваний, по-видимому, является
различным: наиболее заметно снижение частоты вирусных ОИ, в то время как в отношении
грибковых ОИ аналогичного эффекта не наблюдается (D’Arminio 2005). Влияние АРТ на
частоту СПИД-индикаторных заболеваний и их течение характеризуется как минимум
аналогичной степенью выраженности: без специфической терапии могут излечиваться такие
заболевания, как криптоспоридиоз или ПМЛ, без специфической терапии полностью
исчезают проявления саркомы Капоши. Таким образом, в большинстве случаев можно без
опасения прекращать профилактическое лечение. Более подробно эти эффекты обсуждаются
в соответствующих статьях.
Related posts
