Клинический успех и клиническая неудача в лечении ВИЧ

Практически всегда клинический успех терапии оценивается на основании снижения
показателей, являющихся клиническими конечными точками (СПИД-индикаторные
заболевания, смерть). Тем не менее, собственно клиническим успехом следует считать в том
числе такую ситуацию, когда у пациента с симптомным течением заболевания на фоне АРТ
наблюдается улучшение состояния здоровья. Однако на индивидуальном уровне
клинический успех в лечении часто незаметен. Как подтвердить в каждом конкретном
случае, что терапия позволила предотвратить определенные осложнения? У пациентов, не
имеющих жалоб, ситуация может быть не лучше. У них затруднена аргументация для начала
АРТ, поскольку на начальных этапах терапия приводит к субъективному ухудшению
качества жизни.
Клинический успех в лечении зависит от вирусологического и иммунологического успеха в
лечении. Чтобы у пациента не было клинических проявлений, вирусная нагрузка должна
снижаться, а уровень клеток CD4 должен подниматься – оба показателя одинаково важны.
Чем хуже иммунный статус, тем в большей степени вирусологический и иммунологический
успех коррелируют с клиническим успехом. В швейцарской когорте среди пациентов,
имеющих стабильную неопределяемую вирусную нагрузку, доля заболевших СПИДом или
умерших от СПИДа через 30 месяцев составила 6,6 %. Среди пациентов с вирусологическим
рецидивом данный показатель составил 9,0 %, а среди пациентов, никогда не имевших
неопределяемой вирусной нагрузки – 20,1 % (Ledergerber 1999). Данные других когорт также
описывают, насколько важен длительный вирусологический успех для клинического успеха
(Thiebaud 2000, Lohse 2006).

Разумеется, наполовину эффективная терапия всегда лучше, чем ничего. Кроме того, у
пациентов с четко выраженной виремией прием АРП всегда ассоциирован со значительным
снижением заболеваемости (Mocroft 2012).
Под клинической неудачей в лечении чаще всего понимают такую ситуацию, когда пациент
заболевает СПИДом или погибает. Однако следует отличать клиническую неудачу,
обусловленную неудачной АРТ, от клинической неудачи, обусловленной слишком поздним
началом АРТ. Это относится, к примеру, к синдрому восстановления иммунитета, который
характеризуется манифестацией ранее существующих субклинических инфекций в течение
первых недель после начала АРТ (см. также СПИД). Развитие ОИ на фоне повышения
уровня CD4 не обязательно означает неудачу АРТ, это скорее означает, что иммунная
система, попросту говоря, вновь принимается за работу. С другой стороны, возникают
случаи, при которых у пациента развиваются тяжелые нежелательные явления или наступает
летальный исход, что однозначно должно расцениваться как неудача в лечении. К счастью,
подобные случаи возникают крайне редко. Наконец, следует обращать внимание на другие
причины.
Многие тяжелые, жизнеугрожающие нежелательные явления, наблюдаемые сегодня у
ВИЧ-инфицированных пациентов, не связаны с АРТ или СПИДом, а обусловлены, к
примеру, нарушением функции печени или сердечно-сосудистой системы (Reisler 2003). В
следующей таблице описаны причины смерти ВИЧ-инфицированных пациентов, умерших
во Франции с 2000 по 2010 год. Согласно результатам данного исследования, сегодня лишь
каждый четвертый пациент умирает от СПИДа. Возрастает значение других заболеваний,
таких как злокачественные новообразования или заболевания печени (чаще всего
обусловленные гепатитом).