Они победили ВИЧ
Обзор информации о прерывании лечения
Перерывы в лечении не являются чем-то необычным. Данное понятие существует в
антиретровирусной терапии, независимо от того, согласен с этим врач или нет. В
объединенной когорте АРТ (21801 пациент, 18 когорт Европы/Северной Америки, 2002-
2009 гг.) вероятность прерывания терапии через 3 года после ее начала составила около 12 %
(Abgrall 2012). Вероятность прерывания лечения среди пациентов с наркотической
зависимостью приблизительно в 3 раза выше. Также часто прерывают лечение молодые
пациенты (до 30 лет). При этом часто выявляются проблемы приверженности лечению. В
данной главе представлен обзор современной информации, касающейся вопроса прерывания
лечения у пациентов с хронической ВИЧ-инфекцией. Что касается прерывания лечения у
пациентов с острой ВИЧ-инфекцией, см. главу Острая ВИЧ-1-инфекция.
Вирусная нагрузка и уровень клеток CD4 во время перерывов в лечении
Практически у всех пациентов, прекративших терапию, уже в течение нескольких недель
происходит повторный подъем вирусной нагрузки («рецидив»), даже если на протяжении
нескольких лет до этого она сохранялась на неопределяемом уровне. Чаще всего вирусная
нагрузка становится определяемой уже через 10-20 дней, каждые 1,6-2,0 дня содержание
вируса в крови удваивается (Chun 1999, Davey 1999, Harrigan 1999). Поскольку параллельно
происходит увеличение содержания вируса в отдельных органах и тканях, таких как ЦНС, а
также в сперме и вагинальном секрете (Garcia 1999), уже через несколько недель вирус
определяется в сперме (Ananworanich 2011). В связи с этим пациент должен быть
предупрежден о повышении риска передачи инфекции во время перерывов в лечении
(Burman 2008): подобные случаи уже описаны (Bernasconi 2001). Также потенциально
повышается риск передачи инфекции от матери к плоду, даже если АРТ была прервана
только в первом триместре (Galli 2009).
Рецидив на фоне перерыва в лечении часто характеризуется избыточным подъемом вирусной
нагрузки (De Jong 1997), и только через несколько недель вирусная нагрузка снижается до
прежнего уровня, наблюдаемого до лечения (Hatano 2000). Очевидно, что данное количество
вируса выходит в кровь не из латентных резервуаров – должны существовать другие
клеточные популяции, из которых происходит столь быстрая продукция вирусных частиц
(Chun 2000, Ho 2000, Imamichi 2001). Перерывы в лечении могут привести к значительным
иммунологическим последствиям. При этом уровень клеток CD4 уже в течение короткого
времени часто снижается до наблюдаемого в начале лечения. Так организм сдает вирусу
позиции, с таким трудом отвоеванные под действием АРТ. Снижение носит двухфазный
характер, в первые месяцы после прекращения терапии уровень CD4 падает особенно сильно
(Fagard 2005, Wit 2005, Skiest 2006). Количество клеток CD4, потерянных в течение
нескольких недель, может составлять 200-300 клеток/мкл, однако амплитуда снижения в
значительной мере варьирует. Чем выше количество клеток CD4 и чем быстрее оно
возрастало на фоне начала АРТ, тем быстрее оно будет снижаться во время перерыва в
лечении (Tebas 2002). К другим значимым факторам относятся такие, как минимальный
уровень CD4, размеры тимуса и возраст пациента. Чем ниже минимальный уровень, меньше
размеры тимуса и больше возраст пациента, тем быстрее будет снижаться количество клеток
CD4 (Maggiolo 2004, Molina 2006, Skiest 2006, Touloumi 2006). Также выявлена связь с
уровнем провирусной ДНК перед прерыванием терапии (Piketty 2010).
Уровень клеток CD4, снижающийся во время перерыва в лечении, не может восстановиться
так же быстро. В одном из проспективных исследований были выявлены значительные
неблагоприятные последствия перерыва в лечении. После 18-месячного наблюдения за
пациентами, прервавшими АРТ, было установлено, что уровень CD4 у них был на
120 клеток/мкл ниже, чем в соответствующей группе, продолжавшей терапию (Wolf 2005).
Аналогичная картина наблюдалась в других исследованиях (Kaufmann 2011), в том числе в
исследовании SMART (см. ниже). Следующие примеры показывают, что неблагоприятные
последствия перерыва в лечении могут сохраняться в течение длительного времени.
Рисунок 1: Динамика уровня клеток CD4 и вирусной нагрузки у двух пациентов с бессимптомным
течением заболевания (слева – АРТ начата на стадии острой ВИЧ-инфекции, справа – на стадии
хронической инфекции), делавших перерывы в лечении на протяжении нескольких лет. Темная линия
соответствует абсолютному количеству клеток CD4/мкл (первичная ось слева), пунктирная линия
соответствует вирусной нагрузке в копиях РНК/мл (вторичная ось справа, логарифмическая форма
представления данных). В обоих случаях, несмотря на многолетнее подавление репликации вируса,
количество клеток CD4 вновь снизилось до прежнего уровня. У обоих пациентов был достигнут
уровень «плато», который был значительно ниже исходного уровня.
Related posts
