Они победили ВИЧ
Пациенты с плохим иммунным статусом и/или симптомным течением заболевания должны
начинать АРТ по возможности быстро. Это относится к стадии С по CDC (СПИД-
индикаторные заболевания), а также ко всем заболеваниям стадии B.
Все еще отсутствуют окончательные разъяснения вопроса о том, как быстро следует
начинать АРТ при наличии острой ОИ. До настоящего времени есть множество врачей,
которые изначально настраиваются только на лечение ОИ и ждут несколько недель с
назначением АРТ, чтобы избежать риска применения ненужных методов лечения ввиду
потенциально большого количества осложнений на фоне терапии ОИ. Первое крупное
рандомизированное исследование, посвященное данному вопросу, привело к изменению
взглядов (Zolopa 2009). Для участия в исследовании ACTG A5164 были рандомизированы
282 пациента с острыми ОИ (63 % ПЦП, случаи туберкулеза были исключены), которые
начинали получать АРТ либо немедленно, либо не ранее момента завершения терапии ОИ. В
группе «немедленного» лечения медиана времени начала АРТ составила 12 дней после
начала терапии ОИ, в группе «отсроченного» лечения – 45 дней после начала терапии ОИ.
Несмотря на сравнительно короткий промежуток времени, через 48 недель были выявлены
значительные различия: в группе «немедленного» лечения было зарегистрировано
значительно меньше случаев смерти и новых случаев СПИДа. Риск возникновения
необходимости коррекции АРТ был несколько повышен, однако это не отражалось на
увеличении количества тяжелых неблагоприятных исходов, частоты госпитализаций или
случаев ВСВИ. Авторы пришли к выводу, что пациентам с острыми ОИ (по меньшей мере,
ПЦП) лучше назначать АРТ немедленно. С конца 2011 года в Германии проводится
исследование IDEAL, направленное на подтверждение этих выводов на примере пациентов с
ПЦП и токсоплазмозом (контактная информация – адрес электронной почты: hoffmann@ichhamburg.de).
Между тем, на пациентах с туберкулезом во всем мире уже проведено как минимум пять
крупных рандомизированных исследований по вопросу оптимального времени начала АРТ
(Abdool 2011, Blanc 2011, Havlir 2011, Török 2011, Wondwossen 2012). При этом были
получены следующие данные: при немедленном начале терапии не наблюдалось
существенного снижения смертности и СПИД-ассоциированной заболеваемости.
Исключением, по-видимому, являлись только те пациенты, которые на момент установления
диагноза TBC имели уровень клеток CD4 менее 50 клеток/мкл. Этим пациентам следует
рекомендовать немедленное начало терапии. При немедленном начале терапии всегда
следует учитывать риск парадоксального ухудшения течения TBC в рамках ВСВИ, частота
данного явления в некоторых исследованиях достигала 30 %. Немедленное начало АРТ при
туберкулезном менингите оказывает отрицательное влияние на продолжительность жизни
(Török 2012). Это также относится к криптококковому менингиту (Makadzange 2010).
Вероятно, в будущем этот вопрос должен решаться дифференцировано, в зависимости от
типа ОИ (Lawn 2011). Также обсуждается противоречивый вопрос о том, когда следует
начинать АРТ у пациентов со злокачественными лимфомами и впервые диагностированной
ВИЧ-инфекцией: немедленно или сразу после прекращения химиотерапии (см. главу,
посвященную лимфомам).
Related posts
