Они победили ВИЧ
К неблагоприятным комбинациям относятся все виды моно- и двухкомпонентной терапии, в
частности, два НИОТ, а также один НИОТ + один ННИОТ (Montaner 1998). При назначении
НИОТ следует обращать внимание на то, чтобы они не конкурировали за один и тот же тип
азотистого основания. Два тимидиновых аналога (AZT+D4T), как и два цитидиновых
аналога (FTC+3TC), характеризуются даже антагонистичным эффектом (Pollard 2002). В
марте 2011 года компания BMS направила предупреждение о необходимости избегать
назначения D4T.
Следует избегать применения ритонавира в полной дозировке (не в качестве усиления!)
ввиду плохой переносимости. Назначение DDI, индинавира или саквинавира (удлинение
QT!) не будет считаться врачебной ошибкой, однако больше нет рациональных причин для
их применения в рамках первичной терапии. T-20, маравирок, этравирин и типранавир не
зарегистрированы в качестве препаратов для первичной терапии. Такие препараты, как
ампренавир (Агенераза®), DDC (ХИВИД®), капсулы саквинавира в мягкой оболочке
(Фортоваза®) и нелфинавир, в настоящее время отозваны с рынка.
Ошибки, которые можно предотвратить: чего не следует назначать в
рамках первичной терапии
Моно- или двухкомпонентная терапия (кроме клинических исследований), а также
терапия медленно нарастающей интенсивности: всегда следует начинать с полной АРТ!
Постепенное увеличение дозы (кроме невирапина!)
T-20, делавирдин, типранавир, этравирин, маравирок (все они не зарегистрированы в
Европе в качестве препаратов для первичной терапии)
DDC (ХИВИД®), SQV-SGC (Фортоваза®), ампренавир (Агенераза®), нелфинавир
(Вирасепт®) – производство прекращено
Ритонавир (непереносимость – только в качестве фармакоэнхансера)
AZT+D4T и 3TC+FTC (антагонистический эффект)
D4T в целом
TDF+DDI (комплекс причин), D4T+DDI (слишком высокая токсичность), DDI+FTC
(слишком низкая эффективность)
TDF в рамках трехкомпонентной нуклеозидной терапии (прежде всего без тимидиновых
аналогов)
Одновременное начало терапии ABC и ННИОТ без предварительного HLA-типирования
(потенциальная аллергенность)
Эфавиренз + невирапин (слишком высокая токсичность)
Эфавиренз или невирапин + ралтегравир (низкий барьер к развитию резистентности)
Комбинации ННИОТ: оказывают неконкурентное действие на одну и ту же мишень. Все
они могут вызывать кожную сыпь, при которой сложно провести дифференциальную
диагностику. На фоне приема невирапина наблюдается значительное снижение плазменной
концентрации эфавиренза (Veldkamp 2001). В исследовании 2NN применение данной
комбинации было отвергнуто, прежде всего, по причине более высокой токсичности, чем
наблюдаемая в группе сравнения (Van Leth 2004).
Трехкомпонентная нуклеозидная терапия, содержащая TDF: Тенофовир не должен
применяться в рамках трехкомпонентной нуклеозидной терапии (см. выше). Во многих
исследованиях наблюдался слабовыраженный ответ на лечение, в частности, на ABC+3TC
(Hoogewerf 2003, Jemsek 2004, Khanlou 2005, Gallant 2005).
TDF+DDI: Как минимум в пяти исследованиях, в которых изучалась комбинация TDF+DDI
+ ННИОТ, была зарегистрирована высокая частота вирусологической неудачи (Leon 2005,
Podzamczer 2005, Maitland 2005, van Lunzen 2005, Torti 2005), особенно у пациентов с
выраженным иммунодефицитом и высокой вирусной нагрузкой. Компания BMS даже
направила предупредительное письмо в отношении TDF+DDI. Также к настоящему моменту
получены сообщения о неблагоприятном действии на уровень клеток CD4 (Kakuda 2004).
Потенциальной причиной является неблагоприятные взаимодействия между TDF и DDI.
Также получены сообщения об усилении токсического эффекта, особенно резко
проявляющегося в отношении развития панкреатита (Blanchard 2003, Martinez 2004), ввиду
этого комбинация TDF+DDI больше не играет какой-либо роли в АРТ. В новом
исследовании также были получены данные, свидетельствующие против дальнейшего
применения FTC+DDI (Campbell 2013).
Медленное нарастание интенсивности терапии: Прием всех лекарственных препаратов
должен быть начат одновременно. Существуют значительные различия между пациентами,
которые изначально получают все три препарата или только два препарата (Gulick 1998, AitKhaled
2002). В последней группе риск вирусологической неудачи по прошествии
нескольких лет остается повышенным в 2 раза, даже если период двухкомпонентной терапии
продолжается только в течение нескольких недель (Phillips 2002). Метод «проб и ошибок»,
который иногда применяется на практике из-за возможных нежелательных явлений, также
является вредным и опасным. То же самое относится и к дозировке препаратов: все
препараты должны применяться в полной дозе (исключение: невирапин!).
Related posts
