Невирапин (Вирамун®)

Невирапин (Вирамун®) в 1997 году стал первым разрешенным к применению препаратом
класса ННИОТ, комбинация с AZT+DDI вообще стала старейшей трехкомпонентной
комбинацией (D’Aquila 1996). Согласно данным ранних рандомизированных исследований,
по своей эффективности невирапин был аналогичен индинавиру (van Leeuwen 2003) и даже
имел тенденцию к превосходству над нелфинавиром (Podzamczer 2002). В крупном
исследовании ARTEN, а также в исследовании NEWART его вирусологическая
эффективность была сравнима с эффективностью атазанавира/r (DeJesus 2011, Soriano 2011).
Тем не менее, в некоторых исследованиях на фоне приема невирапина наблюдалось
некоторое повышение частоты вирусологических неудач, к примеру, по сравнению с
приемом лопинавира/r. Это было особенно характерно для проблемных ситуаций, таких как
одновременное лечение туберкулезной инфекции или предшествующий однократный прием
невирапина в рамках профилактики передачи инфекции (Boltz 2011, Swaminathan 2011,
Clumeck 2012).
Невирапин характеризуется крайне хорошей переносимостью на протяжении длительного
времени и оказывает благоприятное действие на липидный профиль (Van der Valk 2001, Van
Leth 2004). В исследовании ARTEN невирапин показал даже более высокие результаты, чем
атазанавир/r (Podzamczer 2011), в другом рандомизированном исследовании было
зафиксировано улучшение липидного профиля после замены эфавиренза на невирапин
(Parienti 2007). Однако вопрос о том, помогает ли это предотвращать сердечно-сосудистые
осложнения, остается неясным.
Частота повышения печеночных проб при приеме невирапина достигает 20 %, в редких
случаях данное нежелательное явление может быть тяжелым. Поэтому данный препарат
всегда должен применяться с осторожностью, а во время первых 8 недель терапии
необходим контроль трансаминаз каждые 2 недели. Экзантема (сыпь) встречается с частотой
15-20 %, частота возникновения потребности в отмене препарата при этом достигает 7 %
(Miller 1997). Применение антигистаминных препаратов или стероидов не обеспечивает
профилактику появления сыпи (GESIDA 2004, Launay 2004). При изолированной сыпи или
изолированном повышении уровня трансаминаз (до 5-кратного превышения нормы) терапию
часто можно продолжать. Однако при наличии обоих симптомов необходимо соблюдать
осторожность! При наличии сыпи в сочетании с повышением уровня трансаминаз даже
легкой степени (превышение нормы более чем в 2 раза) рекомендуется отмена препарата.
Первые 18 недель являются критическим периодом, однако проявления гепатотоксичности
могут возникать и позже (Sulkowski 2002). Пациенты с хроническим гепатитом относятся к
группе риска, так же как и женщины с низкой массой тела (Sulkowski 2000, Sanne 2005,
Kappelhoff 2005).
Риск может повышаться даже при хорошем иммунном статусе. Для женщин, имеющих
уровень клеток CD4 выше 250/мкл риск повышается в 12 раз (11 % в сравнении с 0,9 %), у
мужчин риск повышается начиная с уровня CD4 400 клеток/мкл (6,3 % в сравнении с 1,2 %).
Несмотря на то, что в некоторых исследованиях взаимосвязи с иммунным статусом
выявлено не было (Manfredi 2006, Wolf 2006, Chu 2010), прием невирапина у наивных
пациентов не следует начинать при уровне CD4, превышающем вышеуказанные показатели.
У пациентов, ранее получавших лечение, замена другого препарата на невирапин при
повышенном уровне CD4, напротив, не сопровождается повышением риска (Mocroft 2007,
De Lazzari 2008, Wit 2008). В 2010 году EMEA внесла изменения в специальную
информацию, которая предусматривала возможность замены на невирапин при снижении
вирусной нагрузки ниже 50 копий/мл, независимо от количества клеток CD4+.
Вероятно, существует генетическая предрасположенность – описана взаимосвязь побочных
эффектов невирапина с носительством определенных генных вариантов системы HLA
(Martin 2005) и переносчиков лекарственных препаратов (Haas 2006, Ritchie 2006).
Разумеется, до настоящего времени отсутствует метод анализа, который может позволить
надежно прогнозировать непереносимость препарата (Yuan 2011). Часто наблюдается
повышение уровня γ-ГГТП, по поводу которого может возникать ошибочное подозрение на
избыточное употребление спиртных напитков.
После получения результатов исследований, проведенных как на наивных, так и на ранее
получавших лечение пациентах (Gathe 2011, Arasteh 2012), в 2011 году была разрешена к
применению лекарственная форма невирапина замедленного высвобождения («ретард»),
которую допустимо принимать 1 раз в сутки. Однако в первые 14 дней все же требуется
постепенное увеличение дозы. Важно обратить внимание пациентов, получающих форму
замедленного высвобождения, на неспособность матрицы препарата к перевариванию, в
связи с чем она может быть замета в кале. Это не является поводом для беспокойства. Для
таблеток старого типа, имеющих дозу 200 мг, с 2013 года существуют более дешевые
генерические препараты.