Они победили ВИЧ
Вирусной резистентности теоретически следует опасаться во всех случаях, когда при
недостаточных плазменных концентрациях препаратов происходит вирусная репликация, в
результате чего запускается процесс селекции, в котором резистентные мутанты
приобретают преимущества по сравнению с диким типом. Таким образом, риск развития
резистентности существует как в фазе вымывания препарата (когда концентрация в крови
уже низкая, репликация возрастает), так и при возобновлении терапии (сохранение
репликации, несмотря на создание достаточной плазменной концентрации препаратов). По-
видимому, при единичных перерывах в лечении вероятность развития резистентности не
особенно высока, о чем свидетельствуют результаты небольшого французского
исследования COMET, полученные уже в 1999 году (Neumann 1999). Тем не менее, никто не
может сказать, могут ли в каждом конкретном случае перерыва в лечении сформироваться
резистентные изоляты, которым нужно совсем немного времени, чтобы вытеснить вирус
дикого типа. Математическая модель свидетельствует о том, что теоретический риск как
минимум не является низким, особенно при высоких значениях вирусной нагрузки (Dorman
2000, Bonhoeffer 2000).
При повторных перерывах в лечении риск развития резистентности повышается. По данным
нескольких исследований чаще всего развивается резистентность к ННИОТ или 3TC
(Martinez-Picado 2002, Schweighardt 2002, Ruiz 2007). Особенно высокий риск характерен для
пациентов, отменяющих терапию систематически, с определенными интервалами (см. ниже).
В Таблице 10.1 описан случай пациентки, которая каждый раз отменяла терапию при
достижении хорошего самочувствия. По-видимому, именно многократные, систематические
перерывы в АРТ привели к развитию резистентности.
Подъем вирусной нагрузки может клинически проявляться как ретровирусный синдром. Его
симптомы сходны с острой ВИЧ-инфекцией: увеличение лимфоузлов, лихорадка, общая
слабость, недомогание (Colven 2000, Zeller 2001). С частотой до 25% случаев регистрируется
тромбоцитопения, преимущественно у пациентов, ранее имевших снижение уровня
тромбоцитов или другой соответствующий анамнез (Ananworanich 2003, Bouldouyre 2009).
Таким образом, никогда нельзя упускать из виду результаты общего анализа крови, особенно
у пациентов, ранее имевших тромбоцитопению.
Наконец, следует обратить внимание на коинфекцию вирусом гепатита В. Прекращение
HBV-активной терапии, содержащей 3TC, FTC или тенофовир, может иногда угрожать
жизни пациента, поскольку приводит к рецидиву HBV-инфекции с фульминантным
течением гепатита (Sellier 2004, Dore 2010). В случае с этими пациентами можно
посоветовать только особенно тщательный мониторинг уровня печеночных ферментов (на
начальном этапе – как минимум каждые 2 недели).
При единичных перерывах в лечении и умеренном иммунодефиците риск развития СПИДа
может быть низким. В швейцарской когорте повышения риска прогрессирования
заболевания выявлено не было (Taffe 2002). Согласно нашим собственным наблюдениям, у
133 пациентов, прервавших лечение, риск развития СПИДа через 24 месяца не повышался,
по сравнению с 266 пациентами соответствующей контрольной группы (Wolf 2005). Тем не
менее, следует отметить, что практически у всех участников данного исследования
наблюдалось изначально хорошее состояние иммунной системы. При тяжелом
иммунодефиците риск, вероятно, повышался (Deeks 2001, Lawrence 2003).
Рандомизированное исследование CPRC064, проведенное на 270 пациентах, являющихся
носителями МЛУ-вирусов и в большинстве случаев имеющих выраженный иммунодефицит
(медиана уровня CD4 144 клеток/мкл), было преждевременно прекращено в связи с
выявленным повышением риска у пациентов, делавших 4-месячный перерыв в лечении до
начала резервной терапии, по сравнению с пациентами, не делавшими перерыва в лечении
(Lawrence 2003). В опытной группе, делавшей перерыв в лечении, было зарегистрировано
больше случаев СПИД-ассоциированных заболеваний, чем в контрольной группе. Согласно
данным многовариантного анализа, решающую роль играло количество клеток CD4 на
момент перерыва в лечении. Чем оно ниже, тем выше риск. Результаты этого исследования
подтверждают, что у пациентов с тяжелой иммуносупрессией перерыв в лечении на
несколько месяцев несет угрозу развития СПИДа. Новые данные исследования SMART
свидетельствуют о том, что перерыв в лечении иногда может приводить к развитию СПИДа
даже при высоких значениях CD4.
Related posts
