Они победили ВИЧ
Согласно немецко-австрийским рекомендациям, у этих пациентов «может» быть начата
терапия, однако при наличии определенных дополнительных критериев «может» переходит
в «должна». Дополнительные критерии являются следующими:
Вирусная нагрузка более 100 000 копий/мл
HCV- или HBV-коинфекция
Беременность
Возраст старше 50 лет
Индекс по Фремингемской шкале более 20 % в течение следующих 10 лет
Быстрое снижение уровня клеток CD4
Необходимость (или желание пациента) снизить риск передачи инфекции
По-видимому, превышение этих значений уровня клеток CD4 уже находится в тесной связи с
частотой развития СПИДа и смертью. В крупной британской когорте наивных пациентов
при уровне CD4 350-499 клеток/мкл риск составил 24,9 на 1000 пациенто-лет, при уровне
CD4 500-649 клеток/мкл – 15,4 на 1000 пациенто-лет, при уровне CD4 более 650 – 9,6 на
1000 пациенто-лет. В американской когорте HOPS были получены данные о преимуществах
в отношении продолжительности жизни, наблюдавшихся в том случае, если АРТ была
начата при уровне CD4 более 350 клеток/мкл (Palella 2003). Однако учитывались только
пациенты, начавшие однокомпонентную или двухкомпонентную терапию. Вероятно, при
использовании современных схем терапии различия были бы незаметны. Кроме того, было
зарегистрировано снижение риска летального исхода. Согласно новым данным (Lichtenstein
2006), при уровне CD4 200-349 клеток/мкл он составляет 15,9/1000 пациенто-лет (350-
500/мкл – 11,5; более 500/мкл – 7,5). В одном из новых исследований, проведенных в США,
приняли участие в общей сложности 17517 пациентов с бессимптомным течением
заболевания, начавших получать АРТ в период с 1996 по 2005 год (Kitahata 2009). В ходе
комплексного анализа (сложного для разъяснения неспециалистам) также было выявлено
преимущество начала терапии при уровне CD4 выше 500 клеток/мкл. В других
исследованиях подобного преимущества, напротив, выявлено не было (Sterling 2003). Это
было верно также для крупной объединенной когорты АРТ, в состав которой входит
15 когорт, насчитывающих более 20 000 пациентов преимущественно из Европы, которые
начали получать АРТ после 1997 года. После превышения порога 450 клеток CD4/мкл
преимущества раннего начала терапии отсутствовали (Sterne 2009).
То есть мы пришли к «еретическим» выводам о том, что раннее начало терапии приводит к
улучшению результатов лечения в США, но не в Европе? Что является вероятной причиной
такого расхождения? Методические проблемы когортного анализа или непосредственная
статистическая погрешность? Рассуждать можно долго. Таким образом, необходимо
проведение всемирного рандомизированного исследования по определению оптимального
времени начала терапии у пациентов с бессимптомным течением заболевания и хорошим
уровнем CD4. Часто цитируемое крупное рандомизированное исследование HTPN-035 (см.
выше) для этих целей не подходит: у пациентов группы отсроченной АРТ на момент ее
начала медиана уровня CD4 составила 230 клеток/мкл (Grinsztejn 2014), что соответствует
относительно позднему началу терапии.
С некоторого времени внимание ученых всего мира обращено на проводимое в США так
называемое исследование START: с 2009 года в нем приняли участие в общей сложности
4688 пациентов со всего мира, 312 из них – из Германии. Половина пациентов была
рандомизирована в группу немедленного начала АРТ, вторая половина ждала, когда уровень
CD4 упадет ниже 350 клеток/мкл, или появятся симптомы заболевания. Первые данные
будут получены предположительно через два года. Положительные промежуточные
результаты: независимый комитет по мониторингу данных по безопасности (DSMB) после
проведенного в мае 2013 года анализа «с энтузиазмом» рекомендовал продолжение
исследования. Без сомнений: результаты исследования START дадут ответы на наши
вопросы. А до тех пор будут сохраняться противоречия относительно повышения порогового
уровня CD4 более 350 клеток/мкл, поэтому данное решение должно приниматься
индивидуально.
Факторы, на которые также следует обратить внимание при хорошем уровне CD4
Есть ли тенденция к снижению: как быстро происходит снижение? → также всегда
следует обращать внимание на относительные (процентные) показатели и соотношение
CD4/CD8, часто колебания абсолютных значений являются значительными
Ввиду наличия этих колебаний, всегда следует контролировать абсолютное количество
CD4 до начала терапии
Насколько высока вирусная нагрузка? Вписывается ли это в общую картину? → при
низкой вирусной нагрузке (< 10 000 копий/мл) «истинное» снижение уровня CD4 является
скорее нетипичным
Какой уровень наблюдался у пациента на начальном этапе? → пациент, у которого
уровень CD4 всегда составлял около 1000, а в настоящее время снизился до 350, вероятно,
имеет более выраженный иммунодефицит, чем тот, у которого исходный уровень CD4
составил 450 клеток/мкл
Насколько готов пациент к терапии? Насколько он информирован и комплаентен? → чем
более выражены страх и отрицательное отношение пациента к терапии, тем больше
времени следует уделить на этапе беседы, чтобы лучше подготовить пациента к началу
терапии
Сколько лет пациенту? Способность иммунной системы к регенерации снижается с
возрастом → чем больше возраст, тем раньше надо начинать лечение
Есть ли симптомы, которые пациент не замечает или не считает нужным о них
упоминать? → необходимо регулярное физикальное обследование на предмет выявления
ВЛПР, кандидоза полости рта, грибковых заболеваний и т. д.
Снижение более чем на 50-100 клеток CD4/мкл/год – это слишком много! В данной
ситуации пациент не может больше ждать!
Важно отметить, что всем пациентам с бессимптомным течением заболевания, имеющим
предположительно хорошие лабораторные показатели, все же необходим регулярный
контроль. В базе данных COHERE имеется 34 384 случая наивных ВИЧ-инфицированных
пациентов с «нормальным течением заболевания» на фоне отсутствия АРТ: среднее
снижение количества CD4 у них составило -78,0 (95 % ДИ от -80,1 до -76,0) клеток/мкл/год.
Подобные изменения были тесно связаны с вирусной нагрузкой. Каждому повышению
вирусной нагрузки на 1 Log соответствовало снижение уровня CD4 на 37,6 клеток/мкл/год
(COHERE 2014). Связь с полом и этническим происхождением пациентов, а также приемом
наркотиков отсутствовала.
Related posts
