Они победили ВИЧ
Термин «резервная терапия» («терапия отчаяния») не имеет четкого определения. В
онкологии и ВИЧ-медицине он применяется различным образом. В то время как одни врачи
говорят о резервной терапии после неудачи в лечении на фоне приема препаратов всех
известных классов, другие говорят о ней уже после перехода ко второй линии терапии. В
большинстве случаев о резервной терапии сегодня следует говорить при наличии
резистентности к препаратам трех классов (трехклассовая резистентность, TCR) или неудаче
в лечении на фоне приема препаратов трех классов (трехклассовая неудача, TCF). Это тот
случай, когда выявляются вирусные мутации резистентности к трем основным классам
препаратов (НИОТ, ННИОТ и ИП) (TCR) или, несмотря на применение трех классов
препаратов, сохраняется определяемая вирусная нагрузка (TCF). Вирусы, имеющие
резистентность к трем классам препаратов и дополнительную резистентность, по аналогии с
МЛУ-бактериями туберкулеза называют МЛУ-вирусами («множественная лекарственная
устойчивость»). Тем не менее, четкое определение данного термина также отсутствует.
В последние годы в лечении пациентов с проблемами резистентности наметился большой
прогресс. В нашем распоряжении сегодня есть целый ряд лекарственных средств, которые
часто удивительно эффективны даже при множественных мутациях резистентности. Это
придает врачу смелости и позволяет менять цель лечения: даже у лиц, ранее получавших
интенсивную терапию, мы всегда должны пытаться достичь неопределяемой вирусной
нагрузки (Youle 2006).
Количество пациентов с трехклассовой неудачей (TCF) в настоящее время не возрастает, как
часто предполагается (Lohse 2005+2006). Данный феномен встречается преимущественно у
пациентов, получавших моно- и двухкомпонентную терапию в 90-ые годы (Napravnik 2007).
По данным анализа, в который было включено почти 92 000 жителей Европы, частота TCF в
2000-2009 годах составила в общей сложности только 3,0 %. Приблизительно с 2005 года
доля пациентов, не достигших уровня вирусной нагрузки менее 50 копий/мл из-за TCF,
стабилизировалась на низком уровне (Plato 2012). Новые случаи TCF регистрируются редко.
Доля пациентов, больше не имеющих терапевтических возможностей, является низкой и
составляет менее 1 % (De Luca 2013).
Тем не менее, с учетом небольшого количества пациентов становится все тяжелее
реализовать проведение исследований с потенциально значимыми результатами. В
гомогенных популяциях практически каждый пациент имеет индивидуальный анамнез
предшествующего лечения и индивидуальный профиль резистентности. В крупных
медицинских центрах часто применяется более 50 различных комбинаций. Это затрудняет
процесс тестирования новых лекарственных средств в исследованиях II/III фазы. Также
проблематичным является дизайн этих исследований: поскольку монотерапия новым
препаратом является сомнительной с этической точки зрения, всегда необходимо
оптимизировать схему АРТ в целом (= ОБТ, оптимизированная базовая терапия). Если ОБТ
будет слишком хорошей, то эффект нового препарата будет потенциально ниже, поскольку
многие пациенты достигнут выраженного подавления репликации вируса даже без него.
Если ОБТ, напротив, будет слишком плохой, то эффект нового препарата часто будет
временным или слишком слабым – т.е. окно, в котором будет регистрироваться активность
нового препарата, будет слишком небольшим. Недавняя неудача антагониста CCR5
викривирока (Gathe 2010) – это только один из многих примеров. Он показал, насколько
сложно сегодня выпускать на рынок новые препараты.
Общие сведения
Прежде всего: не забывайте подбадривать пациента, имеющего проблемы резистентности,
ведь они часто чувствуют себя на краю пропасти, оглядываясь на проведенное длительное
лечение большим количеством препаратов. Важно оставлять надежду каждому. Понятия «не
подлежит лечению» больше не существует; сегодня этот термин еще более неуместен в
ВИЧ-медицине, чем в какой-либо другой сфере медицины. Кроме того, до
вирусологической, иммунологической и, наконец, клинической неудачи в лечении чаще
всего проходит несколько лет. К счастью, эти пациенты уже «бывалые», многие из них
получают лечение в одной и той же амбулатории или специализированной клинике на
протяжении 20 и более лет, они многое пережили и перетерпели, поэтому переживают по
этому поводу меньше, чем их часто более молодые врачи: они уже знают, что терапию
всегда (или почти всегда) можно продолжить… В отдельных случаях еще много чего можно
сделать. Случай, представленный в Таблице 9.1, отражает одну историю АРТ: несмотря на
лечение пациента в соответствии с современными рекомендациями, в течение нескольких
лет вирусную нагрузку удавалось снизить лишь до уровня менее 100 000 копий/мл. И
наконец, после более чем 12 лет лечения пациент смог впервые дать передышку своей
иммунной системе (она сохраняется уже более 4 лет).
Комментарии: Представлены не все изменения терапии. При переключении терапии в 2007 году врач
ждал, когда на рынке появятся DRV и RAL, чтобы назначить их одновременно. Изначально был
назначен T-20, поскольку профиль резистентности не подтверждал сохранение активности
дарунавира. Замечательно то, что даже после многих лет сохранения 6-значного показателя вирусной
нагрузки, длительное подавление репликации вируса оказалось возможным.
Пациенты с трехклассовой неудачей (TCF) имеют потенциально менее благоприятный
прогноз, чем пациенты без TCF. Согласно результатам анализа Кокса, все жители Дании,
перенесшие TCF в период с 1995 по 2004 год (n=179), имели более 8 мутаций
резистентности, что являлось независимым фактором повышения смертности
(относительный риск 2,3), т.е. он не зависел от количества клеток CD4, вирусной нагрузки,
года TCF, предшествующей АРТ и возраста (Lohse 2007). Несмотря на то, что в данном
исследовании год наступления TCF не играл никакой роли, можно как минимум
предполагать, что повышение смертности в последующие годы будет менее выраженным,
поскольку сегодня пациентам с TCF можно предложить большое количество новых
вариантов лечения. Кроме того, в других исследованиях не было выявлено четкой связи
между уровнем резистентности и смертностью (Lucas 2004). Следует отметить, что TCF на
фоне хорошего уровня CD4 характеризуется относительно низким риском развития СПИДа
(Ledergerber 2004), а МЛУ-вирусы имеют потенциально сниженную способность к
репликации и, как предполагается, менее агрессивны (Prado 2005). Кроме того, прогресс
движется дальше. Появляются новые препараты и целые новые классы лекарственных
средств. Поэтому всегда напоминайте пациентам с TCF или МЛУ о необходимости беречь
нервы!
Тем не менее, важно, чтобы пациенты с TCR или МЛУ находились под тщательным
наблюдением и регулярно (ежемесячно) проходили физикальное обследование – это то, чем
часто пренебрегают в ходе длительных бесед с ВИЧ-инфицированными пациентами о
показателях крови и результатах анализа на резистентность. Потеря массы тела, симптомы
класса В, кандидоз полости рта, ВЛПР или когнитивные нарушения – это ранние признаки
возможного прогрессирования заболевания, которые нельзя пропускать. Кроме того,
пациенты должны по возможности получать лечение в крупных медицинских центрах,
которые чаще всего первыми начинают применять новые методы терапии и имеют больший
опыт осуществления комплексной резервной терапии. Не всегда следует отдавать
предпочтение какому-либо одному новому препарату – существует много потенциально
активных лекарственных средств!
Related posts
