Они победили ВИЧ
Под скачками вирусной нагрузки понимают временный подъем вирусной нагрузки,
практически всегда в низких диапазонах, если до и после этого подъема вирусная нагрузка
оставалась на уровне ниже порога количественного определения (50 копий/мл). Чтобы
идентифицировать скачок вирусной нагрузки, необходимо как минимум три измерения
данного показателя. Скачки вирусной нагрузки являются частым феноменом на фоне АРТ:
они наблюдаются в 20-40 % случаев (Sungkanuparph 2005). Часто скачки вирусной нагрузки
настораживают как ВИЧ-инфицированного пациента, так и лечащего врача. Возникает
вопрос: свидетельствует ли это о неудаче в лечении?
Хотя результаты исследований свидетельствуют о том, что скачки вирусной нагрузки
проходят без среднесрочных последствий (Havlir 2001, Mira 2002, Sungkanuparph 2005), о
причинах данного явления известно мало. Остается неясным, имеет ли оно связь с
нарушением комплаентности. В некоторых исследованиях зависимости между
комплаентностью и частотой скачков вирусной нагрузки выявлено не было (Di Mascio 2003,
Miller 2004), в других исследованиях, напротив, – она была выраженной (Podsadecki 2007).
Возможно, в развитии скачка вирусной нагрузки играют роль иммунологические механизмы.
Чем раньше пациент обратился за лечением по поводу ВИЧ-инфекции, тем выше будет
уровень клеток CD4 на момент начала лечения, и тем реже будут возникать скачки вирусной
нагрузки (Di Mascio 2003+2004, Sungkanuparph 2005). Связь с применением определенных
комбинаций антиретровирусных препаратов, по-видимому, отсутствует: в одном из крупных
когортных исследований (Sungkanuparph 2005) частота скачков вирусной нагрузки на фоне
приема ННИОТ составила 34 %, на фоне приема ИП – 33 %, амплитуда скачков при этом
была сравнимой (медиана 140 и 144 копий/мл соответственно). В обоих группах риск
вирусологической неудачи после 2 лет лечения составил около 8 %. Важным открытием
стало то, что наличие скачков на фоне приема ННИОТ не сопровождалось повышением
риска, хотя теоретически это могло бы быть опасным ввиду быстрого развития
резистентности. Между тем, полученные результаты были подтверждены (Martinez 2005).
Но что же собственно означают скачки вирусной нагрузки? В начале 2005 года попытку
точно выяснить данный вопрос предприняла рабочая группа Bob Siliciano. Это было
дорогостоящее исследование, в котором приняли участие 10 добросовестных пациентов,
сохраняющих вирусную нагрузку ниже 50 копий/мл на протяжении как минимум 6 месяцев.
На протяжении 3-4 месяцев каждые 2-3 дня (чем больше искать, тем скорее найдешь!) у
пациентов проводился забор крови (Nettles 2005). У 9 из 10 пациентов за период наблюдения
был зарегистрирован как минимум один случай временного повышения вирусной нагрузки
более 50 копий/мл. Тем не менее, скачки вирусной нагрузки характеризовались средней
интенсивностью, которая варьировала в пределах от 51 до 201 копий/мл, медиана составила
79 копий/мл. Подобные скачки не сопровождались ни изменениями клинической картины,
ни снижением плазменной концентрации препаратов или развитием резистентности. Это
позволило авторам сделать вывод о том, что скачки вирусной нагрузки (до низких, но
определяемых значений) носят, прежде всего, биологический и статистический характер и не
имеют никакой связи с неудачей в лечении. При равновесной амплитуде около 20 копий/мл
полученные показатели соответствовали случайному распределению. Тем не менее, 96 %
случайно распределенных значений были ниже 200 копий/мл, в связи с чем следовало бы
беспокоиться только о более высоких скачках вирусной нагрузки. Также потенциальную
роль могли сыграть погрешности при анализе проб, которые слишком долго оставались
необработанными (пробы должны быстро центрифугироваться, иначе полученные значения
будут повышенными) (Portman 2012).
Наконец, нужно обратить внимание и на другие факторы, которые могут обусловливать
интермиттирующую виремию. К примеру, сопутствующие инфекции индуцируют
иммунную активацию, которая повышает риск скачков вирусной нагрузки, обусловленных
всего лишь высвобождением вирусов из резервуаров латентной инфекции (Jones 2007). В
одном из крупных ретроспективных анализов было установлено, что интеркуррентная
инфекция является причиной 26 % случаев транзиторной виремии (Easterbrook 2002). Так
четкое повышение вирусной нагрузки и снижение количества CD4 может наблюдаться при
сифилисе (Buchacz 2004). Кроме того, вирусная нагрузка может временно повышаться при
вакцинации (Kolber 2002).
Вывод: По современным оценкам, не следует проводить коррекцию АРТ даже при
повторных скачках вирусной нагрузки. Однако при высоких скачках (> 200-500 копий/мл)
необходимо соблюдать осторожность. Скачки следует отличать от повторно определяемой
плазменной виремии низкой степени, при которой повышается риск развития резистентности
(Gunthard 1998, Nettles 2004, Taiwo 2011), поэтому любые скачки вирусной нагрузки должны
стать поводом для очередной беседы о комплаентности с пациентом. Никогда не будет
ошибкой повторно обсудить существующий план лечения. Принимает ли пациент препараты
регулярно, или в отдельных случаях схема терапии нарушается? В достаточной ли мере
пациент обращает внимание на обстоятельства приема препаратов (натощак или во время
еды)? Все это следует обдумать до коррекции терапии. Каждая новая схема терапии может
привести к новым проблемам. Таким образом, каждое предполагаемое повышение вирусной
нагрузки должно подвергаться краткосрочному контролю до коррекции терапии.
Related posts
