Они победили ВИЧ
Даже при наличии однозначных показаний к назначению АРТ необходимо предварительно
выяснить, действительно ли пациент готов начать терапию. Начать терапию легко, а вот
соблюдать ее – нет. Иногда решение бывает преждевременным. Назначение пациенту АРТ
при первом же обращении к врачу чаще всего не является умным решением. Нужно
ориентироваться на интересы пациента, при этом следует попытаться собрать информацию о
его образе жизни и мотивах обращения к врачу, а также узнать, что он, собственно говоря,
ждет от этого.
Часто встречаются случаи, когда врач оказывает на пациентов излишнее давление. Нельзя
считать показанием к назначению АРТ ни однократное снижение уровня CD4, ни
продолжительный грипп, который может навести на мысли об ослаблении иммунной
системы («Со мной такого раньше не случалось»), ни весеннюю утомляемость, ни
публикацию в газетах результатов новых исследований по перспективным препаратам («Я
много слышал об ингибиторах проникновения»), ни начало терапии партнером пациента.
Особенно часто тяжело объяснить, что не каждый человек с ВИЧ-инфекцией нуждается в
терапии, представителям других культур.
С другой стороны, необходимо уважать желание пациента получать терапию. Не нужно
пытаться удержать пациента, у которого после подробного обсуждения АРТ возникло
желание получать данную терапию, даже если лабораторные показатели в данном случае
оправдывают выжидательную тактику. Для некоторых пациентов АРТ может выполнять
функцию психологической поддержки. Не каждый человек может спать спокойно, зная, что
в его организме ежедневно происходит продукция пары сотен миллионов вирусов и гибнет
большое количество Т-хелперов. В ходе беседы с пациентом важно обсудить наличие у него
полового партнера и желание иметь детей. Есть ли у пациента ВИЧ-отрицательный партнер?
Следует отметить, что в немецко-австрийских руководствах указан такой аспект, как
«снижение инфицирующей способности». Это само по себе может быть причиной начала
АРТ.
Если пациент уезжает в отпуск, а лабораторные показатели не слишком плохие, лучше
подождать, поскольку мониторинг успешности терапии и нежелательных явлений не может
проводиться на расстоянии. С другой стороны, иногда пациент сам постоянно ищет повод,
чтобы отложить лечение (стресс на работе, экзамены, смена работы). Многие пациенты
испытывают страх перед СПИДом, но также часто встречается и страх перед терапией
(«Таблетки – это начало конца!»). Часто абсурдные представления возникают из-за
недостатка информации – начало терапии не означает, что пациент будет ежедневно
получать инфузии и станет нетрудоспособным! Приблизительную суть АРТ следует
разъяснять каждому пациенту, даже при отсутствии текущей необходимости в АРТ. Кроме
того, в случае с нерешительными пациентами имеет смысл определить индивидуальные
пороговые показатели, при которых будет начата АРТ. Согласно нашему опыту, это
мотивирует пациентов.
Как правило, перед началом терапии можно и нужно подождать. Самый комплаентный
пациент – это информированный пациент! Мы рекомендуем эмоционально готовить
пациента к началу АРТ на протяжении нескольких визитов. Исключениями являются только
две ситуации: острая ВИЧ-инфекция (см. соответствующую главу) и тяжелый
иммунодефицит (см. ниже). Но даже в этом случае речь не идет об отсутствии одного-двух
дней на подготовку к терапии при желании пациента. Вернется ли пациент вообще? В этих
случаях мы начинаем профилактику ПЦП и тратим первые дни на обследование пациента
(осмотр глазного дна с фундус-линзой, рентген органов грудной клетки, УЗИ) и
информационные беседы, в ходе которых, в том числе, выясняется вопрос о потенциальном
участии пациента в научных исследованиях. Также должен быть уточнен психосоциальный
статус пациента. Врач должен сказать пациенту о необходимости обязательного приема
определенного количества таблеток и обстоятельствах их приема. Только после уточнения
всех этих вопросов можно начинать АРТ.
Кроме того, мы склоняемся к тому, что у пациентов старше 50 лет следует начинать АРТ в
более ранние сроки, поскольку способность иммунной системы к регенерации у пожилых
людей значительно снижена (Lederman 2002, Grabar 2004). Скажем даже больше: риск ОИ
зависит от возраста пациента (Phillips 2004). Это может пояснить пример вышеупомянутого
исследования CASCADE (Таблица 5.3): 25-летний пациент с количеством
CD4 100 клеток/мкл и вирусной нагрузкой 100 000 копий/мл имеет риск развития СПИДа в
течение 6 месяцев около 10 %, в то время как 55-летний пациент имеет аналогичный риск
при количестве СD4 150 клеток/мкл и вирусной нагрузке 30 000 копий/мл. В Таблице 5.3
приведены данные, четко отражающие возрастную зависимость. В настоящее время многие
рекомендации, в том числе немецко-австрийские, указывают на то, что пациентам старше
50 лет следует предлагать терапию даже при высоких значениях CD4. Для пожилых
пациентов характерно не только замедленное восстановление уровня CD4 – без АРТ
наблюдается более быстрое дальнейшее снижение данного показателя (COHERE 2014).
Кроме того, имеющиеся руководства содержат рекомендации о начале терапии даже при
высоких показателях CD4 у пациентов с коинфекцией вирусами гепатита,
ВИЧ-ассоциированной нефропатией, повышенным сердечно-сосудистым риском и
злокачественными новообразованиями.
Практические указания, касающиеся начала терапии
При уровне CD4 ниже 350 клеток/мкл и наличии СПИДа
Немедленно начать АРТ!
Тем не менее, некоторое время нужно уделить знакомству с пациентом (и узнать, почему
он пришел так поздно), обследованию и разъяснительной беседе, при крайне низком
уровне CD4 (< 200 клеток/мкл) необходимо начать профилактику
До начала терапии следует поговорить о страхах и предубеждениях пациента в
отношении терапии
При уровне CD4 > 200 клеток/мкл времени несколько больше, однако не следует
обнадеживать пациента словами о том, что это состояние продлится вечно («съездите
сначала в отпуск» и т. д.)
При уровне CD4 более 350 клеток/мкл
На данном этапе беседа об АРТ также является своевременной, чтобы пациент мог иметь
как минимум приблизительное понятие о том, что это
Оптимальное время для определения пороговых значений лабораторных показателей,
при которых пациент был бы согласен начать АРТ (согласно современным руководствам
– это 350 клеток/мкл)
Следует не только оценить абсолютное количество клеток CD4, но и обратить внимание
на другие индивидуальные факторы: Течение заболевания? Быстрое снижение?
Коинфекция? Возраст старше 50 лет? Злокачественные новообразования? Беременность?
Тогда надо начинать раньше!
Следует уважать желание пациента начать терапию
Есть ли ВИЧ-отрицательный половой партнер? Желание иметь детей? Также обсудите
снижение инфицирующей способности на фоне АРТ – это может быть достаточной
причиной для начала АРТ
Оптимальное время для того, чтобы выяснить вопрос о потенциальном участии пациента
в клинических исследованиях!
Целесообразно обращать внимание не только на абсолютное, но и на относительное
количество клеток CD4. При высоких абсолютных значениях процентная доля клеток CD4
является важным предиктором, определяющим риск развития СПИДа. Так в одном из
исследований было установлено, что даже при уровне CD4 более 350 клеток/мкл риск
прогрессирования повышает в 4 раза, если их относительное количество составляет менее
17 % (Hulgan 2005). Однако в некоторых исследованиях в случаях необычного снижения
относительной доли клеток CD4, по сравнению с абсолютным количеством, было
зарегистрировано лишь снижение иммунологического ответа, но не повышение
клинического риска (Gompels 2008).
В конечном итоге, не стоит забывать, что уровень клеток CD4 – это только вспомогательный
маркер, условно заменяющий клинические конечные точки. Поэтому данный показатель
может лишь приблизительно отображать клиническую реальность. Несмотря на то, что чаще
всего он исключительно информативен (и вообще уровень CD4 – это, вероятно, один из
лучших вспомогательных маркеров, применяемых в медицине), он не является
единственным критерием. Пациент должен быть обследован!
Related posts
