Атрипла | Atripla | TDF (Тенофовир, Виреад®)

TDF (Тенофовир, Виреад®), как и нуклеозидные аналоги, является ложным строительным
материалом, мишенью действия которого является фермент обратная транскриптаза. Его
молекула содержит, наряду с пентозой и азотистым основанием, еще один остаток
фосфорной кислоты, поэтому данный препарат относится к нуклеотидным аналогам. Точное
название данного лекарственного средства – Тенофовир ДФ (тенофовира дизопроксил
фумарат = TDF). Это вещество представляет собой фосфонат, и лишь под действием
сывороточной эстеразы освобождается от фосфонатной группы и подвергается
внутриклеточной активации вследствие двукратного фосфорилирования (Robbins 1998).
Тенофовир существует в форме монопрепарата; однако чаще он применяется в форме
комбинированных препаратов, таких как Трувада®, Атрипла®, Эвиплера® или Стрибилд®.
Тенофовир характеризуется очень хорошей переносимостью: частота побочных эффектов
при его приеме такая же низкая, как в группе плацебо. В исследовании 903, направленном на
сравнительную оценку тенофовира и D4T у АРТ-наивных пациентов, было установлено, что
тенофовир обладает как минимум аналогичной активностью, однако при этом обеспечивает
четкое снижение выраженности полинейропатии и дислипидемии (Gallant 2004). В
дополнение к этому, получены лабораторные данные, свидетельствующие о слабой
аффинности данного препарата в отношении митохондриальной полимеразы (Suo 1998). На
основании этих убедительных данных с момента регистрации тенофовира в 2001 году он
стал препаратом, наиболее часто используемым в ВИЧ-медицине. В исследовании 934
комбинация TDF+FTC характеризовалась значительным превосходством над AZT+3TC
(Gallant 2006, Arribas 2008), прежде всего, за счет улучшения переносимости. Кроме того,
тенофовир может уменьшать выраженность D4T-индуцированной липоатрофии и
дислипидемии (см. раздел 6.7). Дополнительным преимуществом является активность
против вируса гепатита B, данный факт послужил причиной регистрации тенофовира в
качестве препарата для лечения HBV-моноинфекции в 2008 году. Также тенофовир
используется для профилактики передачи инфекции от матери к ребенку и в рамках ПрЭП
(см. соответствующую главу).
Однако при широком использовании данного препарата обнаружились некоторые проблемы.
Прежде всего, по различным причинам следует избегать комбинации тенофовира с DDI.
Возникает неблагоприятное лекарственное взаимодействие с атазанавиром, который должен
быть усилен ритонавиром (Taburet 2004). Проблемы эффективности возникают в рамках
определенных видов трехкомпонентной терапии (см. соответствующий раздел). При
вирусологической неудаче на фоне приема тенофовира часто встречается мутация K65R,
основной фактор резистентности к нуклеозидным аналогам.
Существенной проблемой является потенциальная нефротоксичность тенофовира (см. главу
ВИЧ-инфекция и состояние почек), чаще всего она проявляется легкими нарушениями
функции почек (Обзор: Hall 2011). Тяжелые нарушения, к счастью, встречаются редко, как
минимум в течение первых трех лет (Gallant 2008, Scherzer 2012). В Швейцарской когорте 46
из 2592 пациентов (1,6 %), получавших тенофовир, были вынуждены прекратить терапию в
связи с проявлениями нефротоксичности в среднем через 442 дня (Fux 2007). Вероятно, риск
является максимальным при приеме тенофовира в комбинации с усиленными ИП (Young
2012). Нарушение функции почек при приеме тенофовира наблюдается также в рамках
синдрома Фанкони, дефекта транспортной функции проксимальных почечных канальцев
(Schaaf 2003, Hall 2011). В связи с этим пациентам с нарушением функции почек прием
тенофовира не рекомендуется, однако он возможен в более низкой дозе (см. часть
Лекарственные препараты). К группе риска относятся пациенты пожилого возраста и
пациенты, имеющие низкую массу тела (Crane 2006). Разумеется, в настоящее время нельзя
четко прогнозировать, у кого возникнут проблемы, а у кого – нет. Согласно существующим
данным, важно сохранять бдительность при долгосрочной терапии и регулярно
осуществлять контроль функции почек. Кроме того, длительный прием тенофовира
связывают с поражением костной ткани (см. главу ВИЧ-инфекция, ревматические
заболевания и осложнения со стороны костной ткани).