Терапевтический лекарственный мониторинг (ТЛМ)

Плазменная концентрация многих антиретровирусных препаратов может в значительной
мере колебаться по различным причинам (нарушения комплаентности, метаболизма,
всасывания). Измерение концентрации лекарственных препаратов в сыворотке или плазме
крови носит название терапевтический лекарственный мониторинг (ТЛМ). Достаточная
плазменная концентрация препаратов – это необходимое условие вирусологического успеха
в лечении (Acosta 2000). В исследовании VIRADAPT достаточная плазменная концентрация
ИП имела даже большее значение, чем наличие мутаций резистентности (Durant 2000). При
приеме ННИОТ достаточная плазменная концентрация также играет важную роль (Marzolini
2001, Veldkamp 2001). Тем не менее, все эти данные были получены на раннем этапе
становления АРТ.
Факт улучшения вирусологического ответа на фоне ТЛМ с коррекцией дозы сегодня не
подтвержден однозначно (Kredo 2009): слишком мало проведено контролируемых
исследований. В одном из рандомизированных исследований, проведенном на
183 пациентах, переключенных на другую схему терапии в связи с неудачей в лечении,
сравнивались варианты коррекции дозы или отсутствия коррекции дозы при низкой
плазменной концентрации нового ИП. В первой группе пациентов вирусологического
превосходства не наблюдалось. Положительная тенденция в отношении вирусной нагрузки
была характерна только для той подгруппы пациентов, в которой наблюдалась частичная
активность ИП (Albrecht 2011). В дополнительных рандомизированных исследованиях
положительного эффекта выявлено не было (Best 2007). Таким образом, польза ТЛМ
остается в целом сомнительной, и данный метод является экспериментальным (обзор: Liu
2010). С другой стороны, слишком высокая плазменная концентрация лекарственных
препаратов коррелирует с повышением частоты побочных эффектов. Так резкое повышение
плазменной концентрации индинавира вызывает проблемы с почками (Dieleman 1999),
ритонавира – желудочно-кишечные нарушения (Gatti 1999), невирапина – проявления
гепатотоксичности (Gonzalez 2002), эфавиренза – нарушение функции ЦНС (Marzolini 2001).
Таким образом, ТЛМ остается вспомогательным методом мониторинга АРТ: на данный
момент еще не изучены все взаимодействия между антиретровирусными препаратами и
препаратами сопутствующей терапии. Согласно немецко-австрийским рекомендациям,
измерение плазменной концентрации ННИОТ или ИП может быть целесообразно в
следующих ситуациях:
 Прием большого количества препаратов, комплексное усиление
 Выраженное ожирение или дефицит массы тела у пациента
 Нежелательные явления
 Неудача в лечении (дифференциальный диагноз с резистентностью)
 Ошибки в приеме препаратов, недостаточная приверженность лечению
 Нарушение всасывания в кишечнике, нарушение функции печени
 АРТ у детей и беременных женщин
 Прием новых препаратов (риск новых лекарственных взаимодействий)
При всем этом имеется ряд проблем, ограничивающих широкое применение ТЛМ на
практике. Так проводить измерение концентрации НИОТ не имеет большого смысла,
поскольку они превращаются в активные метаболиты только внутри клетки, а метод
измерения внутриклеточной концентрации препаратов еще находится на стадии разработки.
Также до настоящего времени отсутствуют утвержденные данные в отношении новых
препаратов, таких как T-20, ралтегравир или маравирок.
В связи с этим в настоящее время измерение плазменной концентрации препаратов проводят
только в отношении ННИОТ или ИП, входящих в состав комбинации, потерпевшей неудачу
в лечении. Другими проблемами являются наличие вирусных штаммов с различной
резистентностью и различной ингибирующей концентрацией, разная способность
связывания с белками, зависимость концентрации препаратов от времени, а также
методологические проблемы выполнения анализа. Дополнительные трудности создает
отсутствие четко установленных пограничных значений. Таким образом, оценка плазменной
концентрации препаратов характеризуется значительным уровнем ненадежности. До
получения результатов рандомизированных исследований, которые действительно
подтвердят клиническую пользу ТЛМ, выполнение данной процедуры и интерпретация ее
результатов должны выполнять только в специализированных медицинских центрах.
На момент измерения плазменной концентрации препаратов важно заранее знать, что
именно вы хотите узнать с помощью ТЛМ. Если речь идет о недостаточной эффективности
АРТ, решающее значение имеет остаточная концентрация препарата, т.е. концентрация,
зарегистрированная непосредственно перед следующим приемом препарата. Если речь идет
о токсичности, концентрацию следует измерять через 1-3 часа после приема препарата,
чтобы зарегистрировать ее максимальное значение.