Они победили ВИЧ
Вывод об успехе или неудаче терапии можно сделать на основании вирусологических,
иммунологических и клинических критериев. Несмотря на то, что эти критерии часто
взаимосвязаны, необходимо их разграничивать.
Чаще всего вирусологический успех и вирусологическую неудачу терапии можно распознать
уже на самых ранних стадиях лечения. Об этом свидетельствует снижение вирусной
нагрузки или отсутствие ее снижения (и даже повышение) соответственно. По прошествии
некоторого времени часто возникает возможность оценить иммунологический
успех/иммунологическую неудачу лечения на основании количества клеток CD4.
Клиническая неудача чаще всего будет заметна значительно позже: сначала ухудшаются
лабораторные показатели, затем – состояние пациента. Пациенты, не имеющие жалоб, часто
вообще не ощущают клинического успеха. Несмотря на то, что риск развития
оппортунистических инфекций снижается приблизительно вдвое уже после трех месяцев
антиретровирусной терапии (Ledergerber 1999), пациент никогда не заметит тех состояний,
которые были предотвращены.
Вирусологический успех и вирусологическая неудача
Вирусологическим успехом обычно считается снижение вирусной нагрузки ниже порога
количественного определения, равного 50 копий/мл. Это основано на опыте,
свидетельствующем о том, что чем быстрее и (прежде всего) сильнее упадет уровень
вирусной нагрузки, тем дольше сохранится эффект терапии (Kempf 1998, Powderly 1999).
Уже в исследовании INCAS относительный риск неудачи в лечении (определяется как
повышение вирусной нагрузки более 5000 копий/мл) у пациентов, достигших вирусной
нагрузки менее 20 копий/мл, был в 20 раз ниже, чем у пациентов с вирусной нагрузкой менее
400 копий/мл (Raboud 1998). В недавно проведенном исследовании ACTG 5202 было
установлено, что сравнительно слабое снижение вирусной нагрузки в течение первых
4 недель может свидетельствовать о последующей вирусологической неудаче (Grant 2013).
Связь этих факторов была значительной: снижение скорости падения вирусной нагрузки на
1 Log повышает риск, в зависимости от типа терапии, на 30-80 %.
Вирусная нагрузка на фоне терапии снижается двухфазно. После первичного крайне
быстрого снижения в течение первых нескольких недель следует медленная фаза, в которой
плазменная виремия снижается постепенно. Показатели ниже порога количественного
определения должны быть достигнуты приблизительно через 3-4 месяца. При крайне
высокой вирусной нагрузке на начальном этапе это может продолжаться несколько дольше.
Определяемый уровень вирусной нагрузки через 6 месяцев практически всегда следует
расценивать как неудачу. То же можно сказать о повторном повышении вирусной нагрузки
после краткосрочного контроля – в данной ситуации следует обдумать, каким образом
можно усовершенствовать терапию (увеличить резорбцию препарата или комплаентность
пациента? Снизить резистентность вируса?). Вирусологическую неудачу можно распознать
уже на ранних этапах лечения, поэтому первое контрольное обследование после 4 недель
терапии является целесообразным не только по психологическим соображениям («сказать
пациенту, что вирусная нагрузка снижается, уровень Т-хелперов повышается»): она
позволяет получить важные данные о дальнейшем успехе терапии. Если после 4 недель
терапии вирусная нагрузка составляет, по крайней мере, не ниже 5000 копий/мл, вероятна
последующая неудача в лечении (Maggiolo 2000). Если после 8 недель терапии вирусная
нагрузка составляет не ниже 500 копий/мл или как минимум не снизилась на 1 Log от
исходного значения, вероятность ее снижения менее 500 копий/мл через 24 недели
составляет только 9 % (Demeter 2001). В исследовании ACTG 5202 при снижении скорости
падения вирусной нагрузки в течение первых 4 недель на 1 Log риск вирусологической
неудачи повышался, в зависимости от терапии, на 30-80 % (Grant 2013). Согласно данным
проспективного исследования, ответ на лечение через 48 недель можно прогнозировать уже
через 7 дней (Haubrich 2011) – однако оценка вирусологического контроля на столь ранних
сроках не является стандартом рутинной клинической практики. Причем прогнозирование не
является настолько точным, как, к примеру, при гепатите С, вследствие этого подобные
расчеты не применяются в повседневной клинической практике.
В качестве критерия успеха произвольно был выбран пороговый уровень вирусной нагрузки,
равный 20 или 50 копиям/мл. Он определяется имеющимися в настоящее время методами
оценки вирусной нагрузки. Тот факт, что вирусная нагрузка 60 копий/мл действительно
хуже, чем 30 копий/мл, и характеризуется снижением шансов на терапевтический успех,
однозначно не доказан. Есть данные о том, что при стойко низком уровне вирусной нагрузки
(LLV, «низкий уровень виремии»), равном 20-50 копий/мл, как минимум в среднесрочной
перспективе (в течение года) у пациента отсутствует повышенный риск вирусологической
неудачи, по сравнению с пациентами, у которых вирусная нагрузка остается на уровне ниже
20 копий/мл (Charpentier 2012). В других исследованиях, напротив, даже при низких
показателях виремии была выявлена прямая взаимосвязь между уровнем вирусной нагрузки
и вероятностью вирусологической неудачи (Maggiolo 2012, Pugliese 2013). В настоящее
время значение LLV продолжает обсуждаться с различных точек зрения.
Кроме того, при низких показателях виремии должна учитываться погрешность измерений.
Однократное повышение вирусной нагрузки выше значений, считающихся низкими
(«скачок»), часто не является значимым (см. ниже). Следует отличать подобные «скачки» от
повторно определяемой вирусной нагрузки (50-400 копий/мл). Результаты многочисленных
исследований свидетельствуют о том, что такие случаи уже указывают на развитие
резистентности. Репликация вируса и формирование новых типов резистентности могут
продолжаться сами по себе, даже при низком содержании вируса (Gunthard 1998, Nettles
2004, Taiwo 2012). Об иммунной активации и показателях воспаления при превышении LLV
были сделаны иные выводы. Как минимум в двух исследованиях сдвиг в сторону LLV не
сопровождался неблагоприятным эффектом (Eastburn 2011, Taiwo 2012), по данному вопросу
уже проводится дополнительное исследование (Reus 2013).
Снижением вирусной нагрузки «ниже порога количественного определения» в настоящее
время следует считать только снижение менее 50 копий/мл, не больше и не меньше.
Согласно грубым оценкам, при вирусной нагрузке 50 копий/мл с учетом, того, что общее
количество крови составляет 5 литров, в каждом организме находится 250000 вирусов;
максимальная концентрация существует в лимфатических органах. С учетом этих значений,
кажется теоретически возможным, что наличие незначительной, но определяемой виремии
предупреждает развитие резистентности в течение длительного времени. Вероятно, между
пациентами, имеющими уровень вирусной нагрузки 50 копий/мл и 10 копий/мл, существуют
актуальные различия, влияющие на риск развития резистентности, но мы можем их оценить
лишь приблизительно.
Самыми важными факторами риска вирусологической неудачи являются предшествующая
антиретровирусная терапия (возникновение резистентности) и низкая комплаентность. На
вопрос о том, играет ли роль уровень вирусной нагрузки у наивных пациентов и количество
клеток CD4 на момент начала терапии, до настоящего времени не было получено
достоверного ответа (см. также обсуждение в разделе Когда начинать АРТ?). Вероятно,
многие другие факторы, влияющие на успех лечения, остаются неизвестными. Новое
направление в науке, которое сегодня стоит у своих истоков, но приобретает все большее
значение, – это фармакогенетика. Она изучает индивидуальные генетические факторы,
влияющие на успех лечения. До настоящего времени были изучены, в основном, факторы,
позволяющие прогнозировать непереносимость или аллергию на определенные препараты, к
примеру, абакавир или невирапин (см. соответствующий раздел). Но могут появиться
анализы, которые при использовании в повседневной практике позволят еще больше
индивидуализировать АРТ и повысить шансы на достижение успеха в лечении. Это касается
различных аспектов, от индивидуального подбора дозировки до прогнозирования ответа на
лечение. Так, к примеру, выполнение теста на тропизм вируса уже стало стандартом для
терапии антагонистами CCR5 (см. главу, посвященную резистентности).
Хорошая новость: заболеваемость и смертность могут в значительной мере снизиться даже в
том случае, если вирусологический успех не является полным, и вирусная нагрузка не стала
неопределяемой (Grabar 2000, Deeks 2002). У многих пациентов сохраняется относительно
длительная иммунологическая стабильность, несмотря на недостаточное подавление
репликации вируса. В одном из когортных исследований уровень клеток CD4 не снижался до
тех пор, пока вирусная нагрузка не снижалась менее 10 000 копий/мл или как минимум на
1,5 Log от индивидуальной установочной точки (Lederberger 2004).
Тем не менее: Сегодня появление новых лекарственных средств и классов препаратов более
возможно, чем несколько лет назад. У лиц, ранее получавших интенсивную терапию, следует
прилагать особые усилия, чтобы снизить вирусную нагрузку ниже порога количественного
определения.
Related posts
