Вирусная кинетика на фоне АРТ

Определение вирусной нагрузки, внедренное в практику в 1996-1997 годах, коренным
образом повлияло на терапию ВИЧ-инфекции. Передовые исследования, проведенные
рабочей группой под руководством David Ho, позволили получить знания о развитии
ВИЧ-инфекции (Ho 1995, Perelson 1996). Динамика вирусной нагрузки на фоне
антиретровирусной терапии отражает процесс продукции и элиминации вируса. Уже после
2 недель терапии плазменная концентрация ВИЧ-1 снижается на 99 % (Perelson 1997). В
крупной когорте пациентов частота достижения вирусной нагрузки менее 1000 копий/мл
после 4 недель лечения составила 84 %. Процесс снижения характеризовался двухфазной
кинетикой. В первой фазе (первые 3-6 недель) наблюдается быстрое снижение, впоследствии
это процесс становится постепенным (Wu 1999). Чем выше вирусная нагрузка на момент
начала терапии, тем длительнее процесс ее снижения ниже порога количественного
определения. По данным одного из исследований исходная вирусная нагрузка 1000 копий/мл
становится неопределяемой через 15 дней, а исходная вирусная нагрузка 1 млн копий/мл –
через 113 дней (Rizzardi 2000). На Рисунке 1 представлена картина типичного снижения
вирусной нагрузки при ее изначально высоких значениях (почти 4 млн копий/мл). Во многих
исследований изучается вопрос о возможности долгосрочного прогнозирования успеха в
лечении уже на самом раннем этапе (Thiebaut 2000, Demeter 2001, Kitchen 2001, Lepri 2001).
В одном из исследований, проведенном на 124 пациентах, при снижении вирусной нагрузки
менее чем на 0,72 Log за одну неделю прогностическая вероятность вирусологической
неудачи составила более 99 % (Polis 2001). В другом проспективном исследовании наличие
вирусологического ответа после 48 недель лечения можно было прогнозировать уже через
7 дней после начала лечения (Haubrich 2011). И все же эти наблюдения имеют мало
практического значения. С нашей точки зрения измерение вирусной нагрузки уже через 1-2
недели после начала лечения не имеет смысла.
Согласно немецко-австрийским рекомендациям, в первые месяцы лечения вирусная нагрузка
должна измеряться каждые 4 недели, до тех пор, пока она не снизится ниже порога
количественного определения (20-50 копий/мл). Впоследствии достаточно выполнять
анализы каждые 3-4 месяца. Возможно также удлинение интервалов (Chaiwarith 2010). При
повторном подъеме вирусной нагрузки или после переключения терапии, разумеется,
необходимо выполнять контрольные анализы чаще. В первые 4 недели после начала терапии
вирусная нагрузка должна снизиться как минимум на 100 порядков, а через 3-4 месяца (при
исходно высокой вирусной нагрузке – через 6 месяцев) она должна стать неопределяемой.
Вирусная нагрузка может также измеряться в других биологических жидкостях, кроме крови
и плазмы (к примеру, ликвор, вагинальный секрет, сперма). Тем не менее, имеющиеся тест-
системы для анализа данных материалов не утверждены производителем, поэтому не имеют
официального разрешения на использование.

Рисунок 1: Типичное двухфазное снижение вирусной нагрузки на фоне АРТ. Изначально высокая
вирусная нагрузка уже к 32 неделе достигла уровня ниже 50 копий/мл. Следует обратить внимание на
краткосрочный подъем вирусной нагрузки на 24 неделе лечения, который можно объяснить
потенциальными методологически обусловленными колебаниями. Коррекция схемы АРТ не
проводилась

Практические советы по мониторингу показателей вирусной нагрузки:
 По возможности используйте один и тот же метод анализа
 По возможности прибегайте к услугам лаборатории, имеющей опыт подобных
исследований, никаких «домашних» анализов!
 Учитывайте возможность методологически обусловленных колебаний (до 0,5 Log) и
расскажите об этом пациенту!
 При переключении схемы АРТ вирусную нагрузку надо измерять каждые 4 недели, до ее
снижения ниже порога количественного определения
 В последующем вирусную нагрузку можно измерять реже: при стабильной схеме АРТ
достаточного одного раза в три месяца
 В большинстве случаев отсутствия АРТ также достаточно выполнять анализы один раз в
три месяца
 Не следует выполнять анализы непосредственно после вакцинации или при
интеркуррентных инфекциях
 Необычные результаты требуют контроля через 2-4 недели, следует подумать о
носительстве редких вирусных подтипов (в этом случае может быть целесообразно
поменять методику выполнения анализа)