Они победили ВИЧ
До 90 % СПИД-индикаторных заболеваний в настоящее время встречается у пациентов с
виремией, чаще всего не получающих лечения. Это верно, прежде всего, для классической
оппортунистической инфекции, такой как ПЦП или ЦМВ-ретинит, а также, в меньшей
степени, для туберкулеза и неходжкинских лимфом (ART CC 2009). В немецкой когорте
пациентов с лимфомой приблизительно две трети пациентов с впервые диагностированной
НХЛ ранее не получали АРТ. Почти у 40 % пациентов с данным СПИД-индикаторным
заболеванием, которое и сегодня сопровождается высокой смертностью, НХЛ была
диагностирована одновременно с установлением диагноза ВИЧ-инфекции (Hoffmann 2009).
По результатам проведенного в Великобритании анализа 387 случаев летального исхода,
зарегистрированных у ВИЧ-инфицированных пациентов в 2004/2005 гг., поздней
диагностикой ВИЧ-инфекции обусловлено 24 % всех случаев смерти и 35 % случаев смерти
от ВИЧ/СПИДа (Lucas 2008). Согласно данным экономического анализа, стоимость лечения
пациентов, имеющих на момент установления диагноза ВИЧ-инфекции уровень CD4 менее
200 клеток/мкл, выше на 200 % (Krentz 2004). Это также могло бы объясняться
воспалительным синдромом восстановления иммунитета (ВСВИ), который часто
регистрируется у поздно обратившихся пациентов (см. часть СПИД).
Не существует сомнений относительно того, что поздняя диагностика ВИЧ-инфекции может
быть ассоциирована с повышением заболеваемости и смертности. Чем меньше количество
клеток CD4 на момент начала терапии, тем выше риск (Egger 2002, Sterne 2009). В анализе
данных наивных пациентов, полученных в ходе трех крупных европейских когортных
исследований, среди пациентов, имевших на момент начала терапии уровень CD4 менее
200 клеток/мкл, было зарегистрировано 8,3 новых случая СПИДа на 100 пациенто-лет
наблюдения. В то же время среди пациентов, имевших уровень CD4 не менее
350 клеток/мкл, частота составила только 1,8/100 пациенто-лет. Частота летальных исходов
также была несколько повышенной и составила 2,9 и 0,7 случая/100 пациенто-лет
соответственно (Phillips 2001). Во многих других когортных исследованиях также была
выявлена четкая связь между количеством клеток CD4 на момент начала терапии и частотой
развития СПИДа и наступления летального исхода (Cozzi-Lepri 2001, Kaplan 2003, Palella
2003, Braitstein 2006, Mocroft 2013). Чем ниже уровень клеток CD4, тем выше риск, который
сохраняется в течение нескольких лет (Lanoy 2007). Так при изначально резко сниженных
значениях (менее 25 клеток CD4/мкл) даже через 6 лет после начала АРТ (и вероятно еще
дольше) сохраняется повышенная смертность (ART CC 2007).
Кроме того, восстановление иммунной системы при ее исходно плохом состоянии редко
бывает полным: чем слабее иммунная система, тем менее вероятно ее полное восстановление
(Garcia 2004, Kaufmann 2005, Gras 2007). При этом долгосрочное подавление репликации
вируса ничего не меняет. В одном из исследований на пациентах, имевших в течение как
минимум 4 лет стойко низкую вирусную нагрузку (менее 1000 копий/мл) на фоне АРТ, 44 %
пациентов с уровнем CD4 менее 100 клеток/мкл на момент начала АРТ не достигли
нормального уровня (500 клеток/мкл) даже через 7,5 лет. Для пациентов, имевших уровень
CD4 100-200 клеток/мкл, подобный риск составлял около 25 % (Kelley 2009). Наряду с
низким уровнем клеток CD4, к первостепенным факторам риска также относится пожилой
возраст, что часто наблюдается у поздно обратившихся пациентов. С увеличением возраста
снижается регенерационная способность иммунной системы, что, вероятно, обусловлено
дегенерацией тимуса (Lederman 2000, Viard 2001, Grabar 2004). Позднее начало терапии
может привести к том, что антигенспецифическое восстановление иммунитета останется
слабовыраженным, как в отношении ВИЧ, так и в отношении возбудителей
оппортунистических инфекций. Различные научные работы наводят на мысль, что
качественное восстановление иммунитета часто не успевает за количественным (Gorochov
1998, Lange 2002). Это очевидно: если где-то когда-то была пустыня, то пройдет много
времени, прежде чем здесь вновь появится цветник. А сначала вырастут сорняки. Теперь
возникает только один вопрос: Почему тогда риск развития СПИДа так быстро и
значительно снижается при повышении уровня CD4? Ведь кажется, что еще не должно быть
даже сорняков. Почему даже у пациентов с тяжелой иммуносупрессией можно относительно
безопасно прекратить профилактику при повышении уровня клеток CD4 до 200 клеток/мкл?
Клинические наблюдения не подтверждают эту гипотезу как минимум в краткосрочной
перспективе.
Актуальность ограниченного восстановления иммунитета в долгосрочной перспективе также
остается неясной. Так недавно представленные данные анализа когорты ClinSurv внушают
мысль о том, что дискордантный ответ (сохранение низких значений CD4 на фоне
выраженного подавления репликации вируса) ассоциирован с повышением риска развития
СПИДа только в течение первых месяцев. У пациентов с выраженным подавлением
репликации вируса, очевидно, клетки CD4 больше не являются приемлемым
вспомогательным маркером оценки риска развития СПИДа (Zoufaly 2009).
В отличие от иммунологического ответа, вирусологический ответ у поздно обратившихся
пациентов чаще всего является неплохим. У 89% от 760 пациентов, имеющих СПИД-
ассоциированные заболевания на момент установления диагноза ВИЧ-инфекции, все же
была достигнута вирусная нагрузка менее 500 копий/мл (Mussini 2008).
Related posts
