Лактацидоз
Клинически выраженное патологическое перераспределение жировых отложений
происходит в рамках так называемого «метаболического синдрома», который
характеризуется также лабораторно-химическими изменениями обмена углеводов и жиров.
Специалисты продолжают спорить о критериях и методике установления диагноза
«метаболический синдром». Однако они пришли к единому мнению относительно того, что
центральное ожирение, инсулинорезистентность с гиперинсулинемией, гиперлипидемия
(высокий уровень ЛПНП, низкий уровень ЛПВП, высокий уровень Lp(a),
гипертриглицеридемия), а также нарушения гемостаза (гиперкоагуляция) являются
факторами повышения сердечно-сосудистого риска.
Большинство крупных, часто ретроспективных исследований, проведенных методом
изучения медицинской документации, выявили в целом незначительный прирост сердечно-
сосудистых осложнений на фоне АРТ. Так в американском исследовании, проведенном на
более чем 5600 амбулаторных ВИЧ-инфицированных пациентах, проводилось изучение
зарегистрированных с 1993 по 2001 год (после внедрения в практику ИП) случаев таких
заболеваний, как стенокардия, инфаркт миокарда и цереброваскулярные заболевания
(Holmberg 2002). Аналогичные результаты были получены во французском исследовании
(MaryKrause 2003). Поскольку при ВИЧ-инфекции важным патогенетическим фактором
является переход микробов из кишечника, что приводит к хроническому воспалительному
процессу, при изучении проблемы атеросклероза также следует обратить особое внимание на
роль воспалительного процесса в его развитии (Kelesidis 2012). В связи с этим многие авторы
настаивают на раннем начале терапии уже при уровне CD4 500 клеток/мкл (Marcus 2014).
Достоверные клинические данные, подтверждающие благоприятное влияние АРТ на риск
инфаркта миокарда у пациентов, имеющих уровень Т-хелперов, к примеру, от 350 до
500 клеток/мкл, в настоящее время отсутствуют.
Самое крупное проспективное исследование по изучению риска инфаркта миокарда у
ВИЧ-инфицированных пациентов включало в себя 11 крупных когорт с трех континентов,
насчитывающих более 23 000 ВИЧ-инфицированных пациентов (D:A:D, Data Collection on
Adverse events of anti-HIV Drugs [Сбор данных по нежелательным явлениям на фоне приема
препаратов для лечения ВИЧ-инфекции]). Было выявлено повышение риска инфаркта
миокарда в течение первых 7 лет после начала АРТ (Friis-Moller 2003, El-Sadr 2005). Частота
инфаркта миокарда за 1000 пациенто-лет возросла с 1,39 у пациентов, не получавших
лечения, до 2,53 у пациентов, получавших АРТ менее одного года, и до 6,07 у пациентов,
получавших АРТ не менее 6 лет. После поправки с учетом других факторов риска было
установлено повышение риска инфаркта миокарда в 1,17 раз на каждый дополнительный год
АРТ (El-Sadr 2005). Неудивительным было то, что курение, ИБС, сахарный диабет,
повышение уровня холестерина не были связаны с повышением риска. Позже в
исследовании D:A:D был выявлен независимый вклад приема ИП и уровня триглицеридов в
риск инфаркта миокарда (Worm 2011). После контроля воздействия препаратов других
классов и иных факторов сердечно-сосудистого риска (кроме липидного профиля)
относительный риск инфаркта за один год приема ИП составил 1,16 (95 % ДИ 1,10-1,23).
Относительный риск за один год приема ННИОТ составил только 1,05 (0,98-1,13). После
поправки на показатели сывороточного липидного профиля относительный риск за один год
приема ИП и ННИОТ снизился до 1,10 и 1,00 соответственно. Так терапия ИП, включающая
в себя, в частности, лопинавир/r или индинавир/r (Worm 2010), связана с определенным
повышением риска инфаркта миокарда, что частично можно объяснить изменением
липидного профиля (Friis-Moller 2007). Для атазанавира эта взаимосвязь не характерна
(d’Arminio Monforte 2012).
В нескольких исследованиях с помощью сонографических методов было описано усиленное
развитие атеросклеротических изменений на фоне АРТ, особенно при приеме ИП, это было
подтверждено в исследовании D:A:D (Currier 2005). Тем не менее, новые данные четко
свидетельствуют о том, что ВИЧ-инфекция сама по себе может приводить к значительным
нарушениям функции эндотелия и являться проатерогенным фактором (Grunfeld 2009). В
настоящее время нет однозначного ответа на главный вопрос о том, у каких
ВИЧ-инфицированных пациентов следует проводить подобные обследования, какова цель
подобных обследований и каковы их результаты. Современные рекомендации, к примеру,
представлены на сайте Европейского клинического общества СПИДа (www.eacs.eu). Хотя
предположение о том, что гиперлипидемия у ВИЧ-инфицированных пациентов имеет
долгосрочные последствия, не может быть полностью обоснованным, длительность
существования гиперлипидемии или факты переключения терапии в рамках длительного
лечения ВИЧ-инфекции могли бы оказывать влияние на расчет риска в течение
10 последующих лет (Behrens 2005). Что касается потенциальных лекарственных
взаимодействий, результаты небольшого количества пилотных исследований, проведенных к
настоящему моменту, являются недостаточными. Все большее значение приобретает оценка
существующих или накопленных факторов риска до начала АРТ и во время нее, кроме того,
АРТ в любом случае повышает значение такого самого по себе значимого фактора сердечно-
сосудистого риска, как возраст пациента.
Related posts