Липодистрофия

Синдром липодистрофии включает в себя морфологические и лабораторно-химические
изменения. Перераспределение жира в организме снижает качество жизни и приверженность
лечению, а метаболические нарушения приводят к повышению сердечно-сосудистого риска.
Многое указывает на многофакторный генез данного явления: его причиной является не
только АРТ, играют роль как ВИЧ-инфекция сама по себе, так и собственные факторы
организма пациентов. Синдром липодистрофии был характерен преимущественно для
первых антиретровирусных препаратов, особенно для ИП первого поколения, таких как
индинавир и саквинавир, а также НИОТ, таких как D4T, DDI и AZT. На фоне применения
современных препаратов всех классов для лечения ВИЧ-инфекции данный синдром стал
встречаться значительно реже (Srinivasa 2014).

Клиника
Термин «синдром липодистрофии» уже давно применяется для обозначения
симптомокомплекса, включающего в себя перераспределение жировой ткани и
метаболические изменения, у ВИЧ-инфицированных пациентов на фоне антиретровирусной
терапии (Carr 1998). До сегодняшнего дня отсутствует как однозначное определение данного
состояния, так и утвержденная классификация. Ввиду низкого клинического значения это не
имеет смысла. Наличие диагноза липодистрофии – это часто вопрос индивидуальной
интерпретации. Установление клинического диагноза затрудняется также наличием
физиологических процессов старения, которые пациенты могут ошибочно интерпретировать
как липодистрофию.
Потеря подкожной жировой ткани (липоатрофия) имеет различную степень клинической
выраженности, она заметна, в первую очередь, на лице (периорбитальная, щечная, височная
области), ягодицах и конечностях. Липоатрофия может быть изолированной или сочетаться с
накоплением висцерального жира (Grunfeld 2010). Также может наблюдаться изолированное
ожирение по центральному типу, с течением времени может присоединиться ожирение
мышечной ткани и печени. После внедрения в практику ИП начали регистрироваться случаи
формирования атипичных жировых отложений в области шеи и верхней части спины (так
называемый «бычий горб»), а также живота (Carr 1998), тем не менее, сегодня эти
проявления наблюдаются крайне редко. Существуют достоверные факты, указывающие на
то, что клинические компоненты синдрома липодистрофия/липоатрофия, ожирение по
центральному типу или их комбинация развиваются независимо друг от друга (Behrens 2000,
John 2001).
Распространенность клинически выраженного синдрома ВИЧ-ассоциированной
липодистрофии в ранее проведенных перекрестных исследованиях составляла 11-83 %, в
одном из проспективных исследований частота данного синдрома после 18 месяцев терапии
составила 17 %. Тем не менее, риск повышается с увеличением продолжительности лечения
и возраста пациентов, а также степени выраженности иммунодефицита (John 2001, Grinspoon
2005). Так же, как у взрослых, синдром липодистрофии может развиваться у детей. Часто (но
не всегда!) изменения телосложения сопровождаются комплексными метаболическими
изменениями. Сюда относятся периферическая и печеночная инсулинорезистентность,
нарушение толерантности к глюкозе, сахарный диабет, гипертриглицеридемия,
гиперхолестеринемия, повышение уровня свободных жирных кислот и снижение уровня
липопротеинов высокой плотности (ЛПВП). Нередко эти метаболические феномены
предшествуют перераспределению жировых отложений. Распространенность
инсулинорезистентности и нарушений толерантности к глюкозе составляет, в зависимости от
дизайна исследований и методов оценки, от 20 до 50 %, причем у пациентов пожилого
возраста с патологическим перераспределением жировых отложений частота данных
явлений максимальна (Carr 1998, Walli 1998, Behrens 1999, Carr 1999, Hasse 2011).
Распространенность сахарного диабета значительно ниже и составляет 1-6 %, его частота
была максимальной в 2000 году – после внедрения в практику ИП – и она всегда была выше,
чем в серонегативных популяциях (Capeau 2012). Гиперлипидемия – это частое
сопутствующее проявление АРТ, которое наблюдается, прежде всего, на фоне приема
усиленных ИП. Антагонисты CCR5, такие как маравирок и рилпивирин, а также ингибиторы
интегразы, напротив, оказывают незначительное влияние на сывороточный липидный
профиль (DeJesus 2010, Sax 2012). У многих ВИЧ-инфицированных пациентов
комбинированная терапия, очевидно, не приводит к неблагоприятному снижению уровня
ЛПВП, а на фоне приема невирапина часто даже наблюдается его повышение.
Гипертриглицеридемия наблюдается чаще и имеет большую степень выраженности, чем
повышение уровня общего холестерина. Могут также встречаться обе формы
(комбинированная гиперлипидемия). На фоне отсутствия изменений схемы АРТ эти
проявления чаще всего стабилизируются на индивидуальном уровне после изначального
усиления.
Случаи дислипидемии описаны на фоне приема всех ИП, тем не менее, степень
выраженности данного явления варьирует: при приеме атазанавира и дарунавира
дислипидемия менее выражена, чем при приеме лопинавира/r. При приеме лопинавира/r в
рамках первой линии терапии уровень общего холестерина повышается на 18 %, уровень
триглицеридов – на 40 % (Montes 2005). На фоне приема ритонавира также относительно
часто наблюдается дозозависимая гипертриглицеридемия. Для дислипидемии,
ассоциированной с АРТ, типично повышение уровня липопротеинов низкой плотности
(ЛПНП) и особенно липопротеинов очень низкой плотности (ЛПОНП), а также повышение
уровня аполипопротеинов B, CIII и E. На фоне приема ИП также наблюдается повышение
уровня липопротеина (a) (Behrens 1999, Carr 1998). На фоне приема эфавиренза встречается
гиперхолестеринемия. В исследовании Gilead 903 прием комбинации D4T+3TC+эфавиренз
приводил к более значительному повышению концентрации ЛПНП, чем прием комбинации
тенофовир+3TC+эфавиренз. Результаты многих исследований свидетельствуют о том, что
тенофовир оказывает легкий липидоснижающий эффект, который, однако, наряду с
«ухудшением» общего холестерина и ЛПНП также оказывает благоприятное действие на
ЛПВП (Randell 2010).
Наконец, даже бессимптомная ВИЧ-инфекция сама по себе может быть связана с
нарушениями липидного обмена. При развитии заболевания у пациентов, не получающих
лечения, часто наблюдается стойкое снижение уровня общего холестерина и ЛПВП, нередко
наблюдается слабовыраженная гипертриглицеридемия. Последнее, вероятно, обусловлено
повышением концентрации цитокинов (ФНО-α, IFN-γ), а также усилением липогенеза
вследствие изменения постпрандиального клиренса триглицеридов.