Осложнения со стороны почек

Осложнения со стороны почек возникают преимущественно на фоне приема тенофовира и
атазанавира. При приеме атазанавира (а также индинавира, который сегодня уже
практически не применяется) происходит кристаллизация препарата с развитием
нефролитиаза (см. главу ВИЧ-инфекция и состояние почек). Прием новых ингибиторов
интегразы, таких как долутегравир (Тивикей®) и элвитегравир (в комбинации с
кобицистатом, тенофовиром и FTC входит в состав препарата Стрибилд®), может привести к
умеренному повышению сывороточного уровня креатинина путем ингибирования его
секреции в проксимальных почечных канальцах. По-видимому, эти изменения подвергаются
обратному развитию после отмены препарата (de Jesus 2012, German 2012, Lee 2012). Такие
анализы, как оценка СКФ по цистатину С, уже стали стандартными, поскольку позволяют
более точно измерять степень нарушения функции почек (Lucas 2014, Driver 2013).

Тенофовир
Тенофовир (Виреад®, а также входит в состав препаратов Трувада®, Атрипла®, Эвиплера®
или Стрибилд®) – это потенциально нефротоксичное лекарственное средство. Несмотря на
то, что долгосрочный опыт применения свидетельствует о редкости тяжелых поражений,
тенофовир однозначно оказывает влияние на функцию почек: результаты метаанализа
17 исследований указывают на ухудшение функции почек, которое, однако, имело лишь
ограниченное клиническое значение (Cooper 2010). Это также подтверждается новыми
наблюдениями за популяцией, включающей более 10 000 пациентов (Scherzer 2012). Важно
отметить, что особой опасности осложнений со стороны почек подвержены пациенты, уже
имеющие заболевания почек, в связи с чем у пациентов данной категории следует
рассматривать альтернативные схемы терапии (Brennan 2011). После отмены препарата
нефротоксические побочные эффекты тенофовира чаще всего проходят (Izzedine 2004, Rifkin
2004, Roling 2006).
В рамках острой почечной недостаточности на фоне приема тенофовира наблюдаются
редкие тяжелые нежелательные явления, такие как проксимальная тубулопатия с синдромом
Фанкони и нефрогенный несахарный диабет. Также описаны случаи гипофосфатемической
остеомаляции и гипокалиемии (Rollot 2003, Saumoy 2004). Проявления нефротоксичности
часто развиваются через несколько месяцев после начала терапии, но могут возникать и
раньше (Hansen 2004, Izzedine 2004, Rifkin 2004). К факторам риска относится высокая
экспозиция тенофовира, особенно при снижении экскреции и нарушении функции почек,
при приеме других нефротоксичных препаратов или низком значении ИМТ (Nelson 2007,
Nishijima 2012). Кроме того, тенофовир взаимодействует с такими ИП, как лопинавир/r, на
уровне транспорта органических анионов в проксимальных канальцах. Это также приводит к
повышению концентрации тенофовира (Rollot 2003, Izzedine 2004+2007). Применение
комбинации тенофовира с усиленным атазанавиром и лопинавиром/r во многих
исследованиях приводило к четкому снижению СКФ по сравнению с эфавирензом (Albini
2012, Young 2012). Дополнительным фактором риска потенциально можно считать
длительный прием НИОТ (Saumoy 2004).
Необходимо избегать одновременного приема тенофовира с другими нефротоксичными
препаратами, такими как аминогликозиды, амфотерицин B, фоскарнет, ганцикловир,
пентамидин, ванкомицин или цидофовир. Прием высоких доз обезболивающих препаратов
(у пациентов с болевым синдромом) группы НПВС, таких как ибупрофен, диклофенак или
ацетилсалициловая кислота, в комбинации с тенофовиром на фоне нарушения функции
почек также может привести к почечной недостаточности, требующей диализа.
Подводя итоги по тенофовиру, можно сказать, что он должен назначаться с осторожностью,
особенно у пациентов с низкой массой тела или известным нарушением функции почек.
Следует рассматривать альтернативные схемы лечения. Если назначения данного препарата
не избежать, требуется регулярный контроль показателей функции почек, клиренса
креатинина, протеинурии, глюкозурии, содержания фосфата в сыворотке крови и в моче,
содержания β2-микроглобулина в моче (Kinai 2005, Gatanaga 2006, Labarga 2009, Nishijima
2013). До начала терапии клиренс креатинина должен составлять >80 мл/мин (для приема
препарата Стрибилд® >90 мл/мин). При нарушении функции почек (клиренс креатинина
30-49 мл/мин) производитель рекомендует увеличить интервал дозирования с 24 до 48 часов.
При тяжелых нарушениях функции почек (клиренс креатинина <30 мл/мин), по нашему мнению и согласно специальным рекомендациям, назначать тенофовир не следует