Желудочно-кишечные нарушения

В прежние времена желудочно-кишечные нарушения были одной из наиболее частых
причин прекращения терапии (Chubineh 2008, Robison 2008). На фоне применения
современных препаратов для лечения ВИЧ-инфекции эти явления наблюдаются значительно
реже. Наряду с чувством тяжести в животе, потерей аппетита и диареей, могут наблюдаться
такие побочные эффекты, как изжога, боли в животе, метеоризм, иногда – запор. Тошноту,
вплоть до рвоты, можно наблюдать преимущественно на фоне применения практически не
используемого сегодня препарата AZT. Диарея может возникать на фоне приема любых ИП,
а также ингибиторов интегразы (Lee 2012), реже – при приеме 3TC.
Помимо частичного нарушения качества жизни, жалобы со стороны ЖКТ могут привести к
дегидратации и нарушениям статуса питания с потерей массы тела, а также снижению
степени абсорбции антиретровирусных препаратов с повышением риска развития
резистентности.
В большинстве случаев симптомы возникают сразу после начала лечения и проходят
приблизительно через 1-4 недели. Если желудочно-кишечные нарушения возникают
повторно после длительного периода применения данной схемы АРТ, более вероятны другие
причины, такие как гастрит или инфекционный энтерит.

Тошнота и рвота
Если прием препаратов на голодный желудок вызывает тошноту и рвоту, можно принимать
их после еды. Прием препарата не натощак, как предписано инструкцией, а после небольшой
порции соленой соломки или нежирного крекера может предотвратить тошноту. Также
помогают имбирь, мятный или ромашковый чай, леденцы. Имеет смысл принимать пищу
часто и малыми порциями. Следует быть осторожным с жирными и молочными продуктами,
а приема кофе, никотина, алкоголя, аспирина, а также острой пищи следует избегать.
Если это не помогает, можно попробовать медикаментозное лечение. Хорошо
зарекомендовал себя метоклопрамид (Паспертин®, MCP®, препарат высокой дозы, к
сожалению, был отозван с рынка). Также можно использовать дименгидринат (Вомекс A®),
диметикон (Саб симплекс®, жевательные таблетки), симетикон (Саб симплекс®, суспензия)
или антагонисты 5HT3, такие как ондансетрон (Зофран®). Однако последние препараты
подлежат возмещению стоимости по страховке только при назначении по поводу тошноты,
индуцированной химиотерапией. Противорвотные препараты должны приниматься не по
необходимости, а регулярно в течение 1-2 недель, лучше всего за 30-45 минут до каждого
приема препаратов. При длительно сохраняющейся тошноте необходимо выполнить ФГДС.
Сохранение тошноты на протяжении более чем одного месяца – это крайний срок, в данном
случае при наличии достаточного количества альтернативных схем терапии необходимо
рассмотреть вопрос о «переключении».

Диарея
Все комбинации препаратов потенциально могут вызывать диарею. Тем не менее, наиболее
вероятно ее появление при применении схемы терапии на основе усиленных ИП. При
наличии терапевтических альтернатив пациента можно переключить на схему терапии, не
содержащую ритонавира (к примеру, содержащую ингибиторы интегразы или неусиленный
атазанавир). С 2014 года возможно усиление атазанавира и дарунавира кобицистатом. При
исключении других причин, таких как инфекции, целиакия, лактазная недостаточность (ДД –
анализ кала с посевом копрокультуры, колоноскопия с биопсией), рекомендуется избегать
трудноперевариваемых пищевых продуктов (богатых жирами и сахаром). Кроме того,
помогают проверенные домашние средства (Таблица 1).

Таблица 1: «Народные методы» борьбы с диареей
Прием в пищу пектинов. Пектин – это неперевариваемое балластное вещество, которое связывает воду и токсины, облегчая
диарею. Пектины содержатся в следующих продуктах:
• Яблоки (сырые, с кожурой, но без сердцевины и косточек, натереть на терке)
• Бананы (в виде пюре или размятые вилкой)
• Морковь (сваренная, в виде пюре – как в суп)
• Хлеб из плодов рожкового дерева (овсяный или рисовый кисель с мукой из плодов рожкового
дерева).
• Слизистые супы
• Овсяные и рисовые слизистые супы оказывают успокаивающее действие на ЖКТ, их можно
комбинировать с пектинсодержащими продуктами питания и йодированной солью
• Дубильные вещества
• Черный и зеленый чай, высушенные ягоды черники (чай порошок) и темный шоколад содержат
большое количество дубильных веществ, которые облегчают диарею.

Самое важное лечебное мероприятие при массивной диарее – это восполнение жидкости и
минеральных веществ в организме. При потере электролитов целесообразно применение
спортивных напитков или травяного чая, а также электролитных растворов в форме порошка
(к примеру, Элотранс®, Оралпедон®, Санталит®). Раствор для регидратации можно
приготовить самостоятельно: сок 5 выжатых апельсинов довести кипяченой водой
комнатной температуры или чаем до объема 1 литр, добавить чайную ложку йодированной
соли и две столовые ложки сахара.
При ИП-ассоциированной диарее эффективны овсяные отруби в таблетках. Они могут
применяться на фоне АРТ (суточная доза 1500 мг).
Пероральный прием глутамина (10-30 г/сутки) или аланилглутамина (до 44 г/сутки) может
облегчать диарею и существенно уменьшать выраженность мальабсорбции
антиретровирусных препаратов (Bushen 2004, Heiser 2004). Также эффективны семена
индийского подорожника (Мукофальк®, 1-2 раза в сутки по 1 ст. ложке, максимальная доза
30 г/сутки), они всасывают жидкость и возвращают стулу нормальную консистенцию. Эти
препараты не следует принимать совместно с лоперамидом или настойкой опия, а также
препаратами для АРТ. При ИП-ассоциированной диарее могут быть эффективны препараты
кальция (2 x 500 мг/сутки) (Turner 2004). Поскольку кальций связывает различные вещества,
его следует принимать как минимум за 2 часа до АРП.
Дрожжи и пробиотики вытесняют из кишечника патогенные бактерии, что требуется при
инфекционном энтерите. Иногда они также могут облегчать медикаментозную диарею,
поэтому можно рассмотреть возможность применения препаратов, содержащих, к примеру,
Saccharomyces boulardii (Перентерол®) или Lactobacillus acidophilus и bifidus (капсулы
Омнисепт®
). К средствам симптоматического лечения диареи относятся также таблетки
активированного угля или Таннакомп®
. В отдельных случаях эффективны препараты
ферментов поджелудочной железы (Креон®
, Панцитрат®
).
В случае недостаточности этих мероприятий и невозможности модификации АРТ, можно
назначить лоперамид (Имодиум®, начальная доза 2-4 мг, затем по 2 мг после каждого
жидкого стула, максимальная доза 16 мг/сутки) или настойку опия с целью замедления
моторики кишечника. Настойку опия (обязателен рецепт BTM) удобно дозировать,
поскольку она выпускается в форме капель. Начальная доза составляет около 5 капель
(максимальная доза 15-20 капель – при передозировке существует опасность кишечной
непроходимости). Особое внимание: лоперамид – это фентанилоподобное вещество,
обладающее высокой аффинностью ко всем опиоидным рецепторам, однако у взрослых оно
не может проникать через гематоэнцефалический барьер. Злоупотребление лоперамидом
возможно при его поступлении ингаляционным путем (к примеру, при курении самодельных
сигарет) или сублингвальном применении. Это нивелирует эффект «первого прохождения».
Кроме того, следует обратить внимание на то, что такие препараты, как верапамил и хинин,
являются мощными ингибиторами p-GP, поэтому при их одновременном применении
снижается скорость периферического выведения лоперамида, и усиливается его центральное
действие. При регулярном приеме лоперамида противопоказано назначение следующих
ингибиторов p-GP: верапамил, нифедипин, хинин, хинидин, циклоспорин и кларитромицин.
Пациенты, регулярно принимающие лоперамид, нуждаются в тщательном наблюдении!