Профилактическое лечение ВИЧ с целью предотвращения передачи ВПГ и других возбудителей

Наличие генитальных инфекций значительно повышает риск инфицирования ВИЧ. Так
наличие бактериального вагиноза повышает риск передачи инфекции от женщины к
мужчине в 3 раза (Cohen 2012). Еще большее значение для профилактики имеет, прежде
всего, вирус простого герпеса 2 типа (ВПГ-2), содержание которого легко поддается
количественной оценке. При наличии ВПГ-инфекции наблюдается повышение вирусной
нагрузки ВИЧ как в плазме крови, так и в вагинальном секрете (LeGoff 2007). Согласно
данным метаанализа, риск передачи ВИЧ при ВПГ-2-серопозитивности (наличие в крови
антител к ВПГ-2) возрастает на 2,7 порядка для мужчин, на 3,1 порядка – для женщин
(Freeman 2006). Таким образом, значительную доля новых случаев инфицирования ВИЧ
следует объяснять наличием сопутствующей ВПГ-инфекции, приблизительная частота
которой составляет около 38-69 % у женщин и 8-49 % у мужчин. В связи с получением этих
данных, проводятся многочисленные исследования по изучению протективного эффекта
лечения герпетической инфекции как у ВИЧ-отрицательных, так и у ВИЧ-положительных
лиц.

ВИЧ-отрицательные: Может ли медикаментозное подавление ВПГ-2 у ВИЧ-
отрицательных лиц снизить риск заражения ВИЧ? Этому вопросу посвящено двойное
слепое, рандомизированное исследование III фазы HPTN 039 (Celum 2008). В общей
сложности 1871 мужчина-гомосексуалист из США и Перу, а также 1380 женщин из
Зимбабве, Замбии и ЮАР получали 400 мг ацикловира или плацебо 2 раза в сутки. На
момент начала исследования все участники были ВИЧ-отрицательными и ВПГ-2-
положительными. Несмотря на меньшее количество ВПГ-ассоциированных изъязвлений в
группе, получавшей ацикловир, частота передачи ВИЧ-инфекции не снизилась: она
составила 3,9/100 пациенто-лет в опытной группе и 3,3/100 пациенто-лет в группе плацебо.
Неутешительные результаты были получены и в исследовании Mwanza: снижения частоты
заражения у 821 жительницы Танзании не наблюдалось (Watson-Jones 2008). Причина
данного явления остается неизвестной, по-видимому, о резистентности к ацикловиру речь не
идет (Watson-Jones 2010). Вероятно, ацикловир не позволяет избежать генитальной
реактивации ВПГ (Johnston 2012). Таким образом, первые данные о применении ацикловира
у ВИЧ-отрицательных пациентов с целью предотвращения заражения являются
сомнительными. При профилактическом приеме азитромицина, который может
предотвращать заражение бактериальными возбудителями, передаваемыми половым путем,
также не оказало протективного эффекта (Kaul 2004).

ВИЧ-положительные: Снижается ли частота передачи инфекции, если терапию
ацикловиром получает не ВИЧ-отрицательный, а ВИЧ-положительный партнер?
Масштабное исследование, проведенное на 3408 дискордантных африканских парах, не
выявило влияния на частоту передачи ВИЧ-инфекции, несмотря на отчетливое снижение
частоты ВПГ-ассоциированных изъязвлений (Celum 2010). Тем не менее, в этом
исследовании был выявлен интересный побочный эффект, который, очевидно, заключается в
слабом, но определяемом влиянии ацикловира и его производных на вирусную нагрузку
ВИЧ. Амплитуда данного эффекта, в сравнении с плацебо, составляла 0,25 Log, он даже
приводил к определенному снижению риска прогрессирования ВИЧ-инфекции у пациентов,
не получавших лечение (Lingappa 2010). Тем не менее, на частоту передачи инфекции это не
влияло. Резистентность к ацикловиру при этом не развивалась (Baeten 2011).
Противовирусный эффект наблюдался также в многочисленных рандомизированных
исследованиях: было установлено, что прием ацикловира или валацикловира снижает
вирусную нагрузку в крови и цервиковагинальном секрете на 0,26-0,53 Log (Delany 2009,
Nagot 2007, Zuckerman 2007, Baeten 2008, Dunne 2008, Paz-Bailey 2009). У беременных
(Roxby 2012) или кормящих женщин (Drake 2012) данный эффект также был определяемым.
Результаты метаанализа свидетельствуют о том, что среднее снижение вирусной нагрузки
ВИЧ на фоне приема ацикловира или валацикловира составляет 0,33 Log (Ludema 2011). При
приеме валацикловира в высоких дозах этот эффект усиливался (Perti 2013). Следует
отметить, что существует возможность разработки новых производных ацикловира,
противовирусная активность которых в отношении ВИЧ при хорошей переносимости будет
выше (Vanpouille 2010).