ПрЭП (предэкспозиционная профилактика ВИЧ)

В ВИЧ-медицине под ПрЭП понимается профилактический прием антиретровирусных
препаратов. Эта методика аналогична профилактике малярии, прием препаратов допустим не
только до потенциального контакта с возбудителем, но и после него. Применение метода
ПрЭП в группах высокого риска (прежде всего, проститутки) чаще всего предусматривает
прием тенофовира, иногда – комбинации тенофовир + FTC. Тем не менее, подобные
исследования не лишены критики. Под давлением активистов в 2004 году было прекращено
исследование на камбоджийских проститутках, в 2005 году были прекращены исследования,
проводимые в Камеруне и Нигерии (Cohen 2004, Sing 2005). В большинстве случаев ученых
и представителей компаний-спонсоров упрекали в пренебрежении разъяснительной работой
среди участников исследований и отсутствии соответствующего медицинского снабжения
инфицированных пациентов в рамках исследования. Прорыв в сфере ПрЭП произошел в
2010 году, одновременно с получением результатов исследования CAPRISA по
микробицидным препаратам. Так в исследовании iPrEx 2499 МСМ из 6 стран принимали
TDF+FTC или плацебо. По прошествии медианы наблюдения, равной 1,2 года, количество
случаев инфицирования составило 36 и 64 случая соответственно, что соответствует
снижению риска на 44 % (Grant 2011). В опытной группе несколько чаще регистрировалась
тошнота и немотивированная потеря массы тела, в остальном различия отсутствовали.
Следует отметить, что лишь у 3/34 пациентов, заразившихся ВИЧ в ходе исследования, в
плазме крови были обнаружены тенофовир или FTC. Протективный эффект ПрЭП также
наблюдался в исследованиях PARTNERS (крупное исследование, в котором приняли участие
почти 5000 гетеросексуальных пар из Кении и Уганды) и TDF2 (Thigpen 2011, Baeten 2012).
В исследовании PARTNERS PrEP в июле 2011 года группа плацебо была закрыта, и была
проведена повторная рандомизация в группы приема тенофовира или TDF+FTC. У жителей
Таиланда, принимающих наркотики, на фоне приема тенофовира также наблюдалось
снижение частоты передачи ВИЧ-инфекции в сравнении с плацебо: среди 2413 участников
было зарегистрировано 17 случаев в группе тенофовира и 33 случая в группе плацебо (0,35 и
0,68 на 100 пациенто-лет соответственно), что соответствует снижению риска на 49%
(Choopanya 2013).

Тем не менее, история успеха не была лишена недостатков. Так было в исследовании FEM
PrEP: при общей частоте заражения ВИЧ 5 % было зарегистрировано 33 случая в группе
TDF+FTC и 35 случаев в группе плацебо. В апреле 2011 года это крупное исследование было
прекращено ввиду отсутствия эффективности. В исследовании VOICE, проведенном на
африканских женщинах, не было выявлено каких-либо преимуществ ни при применении
тенофовира в виде геля, ни при пероральном приеме тенофовира или TDF+FTC (Marrazzo
2013). Обзор данных представлен в таблице выше.
В настоящее время не до конца понятно, почему одни исследования были успешными, а
другие – нет. Разумеется, важную роль играет приверженность лечению: если пациент не
принял препарат для ПрЭП, то защитного эффекта ожидать не следует. Так в исследованиях
iPREX или PARTNERS PReP была выявлена четкая корреляция между плазменной
концентрацией препаратов и риском инфицирования (Anderson 2012, Donnell 2012). В
исследовании FEM-PrEP, напротив, приверженность ПрЭП была низкой, поскольку молодые
женщины считали риск заражения ВИЧ минимальным. В исследовании VOICE
комплаентность также была скорее низкой, возможно, это было обусловлено тем, что
женщин утомлял ежедневный прием таблеток или применение геля. Периодическая ПрЭП,
т.е. прием по необходимости до незащищенного полового контакта, потенциально более
эффективен и сопровождается более высокой приверженностью. В настоящее время
проводятся исследования по этому вопросу, результаты ожидаются.
Во всяком случае, на сегодняшний момент ясно, что ПрЭП целесообразна не во всех
случаях, и ее успех зависит от ряда факторов, основным из которых является
приверженность лечению. Имеют значение также вирусная нагрузка у инфицированного
полового партнера, наличие сопутствующих ЗППП, различные биологические особенности,
сексуальное поведение и сексуальная практика – это лишь некоторые факторы, которые
можно назвать. Впрочем, прием гормональных контрацептивов, по-видимому, не оказывает
на это никакого влияния (McCoy 2012). Спорным является также вопрос экономической
эффективности.
Тем не менее, врачи должны ориентироваться в вопросах, касающихся ПрЭП. При этом
следует понимать, что многие аспекты еще не изучены и не объясняются результатами
вышеназванных исследований. Кто должен получать ПрЭП? После какого типа сексуальной
практики? Когда? Как часто? И, наконец, за чей счет? Кто должен выдавать препараты для
ПрЭП (служба скорой помощи, врачи, аптека?), чтобы обеспечить ее оптимальную
доступность для пациентов групп риска? Как насчет безопасности для беременных женщин,
подростков, лиц с гепатитом В? Какова долгосрочная переносимость? К примеру, есть
данные о том, что применение тенофовира в рамках ПрЭП приводит к значительному
снижению костной плотности (Liu 2011, Mulligan 2011). Как насчет развития резистентности
(при неустановленном источнике ВИЧ-инфекции)? Можно ли реже пользоваться
презервативами? Нужно ли менять сексуальное поведение? Будут ли препараты для ПрЭП
продаваться на черном рынке (что не способствует регулярному приему)? Это только
несколько аспектов, которые необходимо учитывать.
Вывод: Ввиду огромных значений показателей, отражающих рост частоты инфицирования
во всем мире, профилактика должна приобрести новое направление. Убеждать пациента в
необходимости безопасного секса недостаточно. Наиболее эффективной среди
существующих медицинских стратегий является антиретровирусная терапия. Волна эмоций,
которую породила публикация документа EKAF, постепенно утихает. Микробицидные
препараты и ПрЭП изменят представление о профилактике заражения ВИЧ, хотят этого
ученые или нет. И ваши пациенты и их партнеры будут задавать вам все эти вопросы.