Они победили ВИЧ
Какие лабораторные показатели должны подвергаться рутинному контролю? Каких
значений при этом следует ожидать? В данной главе будет представлено краткое обсуждение
мониторинга вирусной нагрузки, уровня клеток CD4 и плазменной концентрации
препаратов, а также регулярных осмотров. Информацию об анализах на резистентность и
тропизм см. в соответствующей главе. При первом обращении пациента целесообразно
проводить комплексные обследования (см. также информацию, представленную в
соответствующей главе).
Вирусная нагрузка
Термин «вирусная нагрузка» означает концентрацию вируса в одном миллилитре крови.
Наряду с уровнем клеток CD4, вирусная нагрузка относится к важнейшим вспомогательным
маркерам динамики ВИЧ-инфекции (Hughes 1997, Mellors 1997, Lyles 2000, Ghani 2001,
Phillips 2004). Она отражает уровень риска прогрессирования заболевания и необходимости
антиретровирусной терапии. Но прежде всего она является решающим показателем
успешности терапии. Вирусная нагрузка измеряется путем определения количества РНК
ВИЧ (наследственный материал вируса), которое напрямую коррелирует с количеством
вируса. Результат указывается в количестве вирусных копий/мл (другая единица измерения –
геномный эквивалент). Вирусная нагрузка выражается либо в абсолютных единицах, либо в
логарифмической форме. При повышении или снижении вирусной нагрузки на один или
несколько порядков ее изменение выражается в логарифмической форме.
Количество копий/мл Log10
10 1,0
50 1,7
100 2,0
400 2,6
1000 3,0
10000 4,0
50000 4,7
100000 5,0
1000000 6,0
Многие лаборатории указывают оба значения, как абсолютное, так и логарифмическое.
Другая форма представления результатов, используемая для HCV и HBV и представляющая
собой стандартизированный международный показатель вирусной нагрузки (международные
единицы/мл, МЕ/мл), для ВИЧ не применяется.
Интерпретация
Чем выше вирусная нагрузка, тем выше риск снижения уровня клеток CD4 и
прогрессирования заболевания, а также развития СПИД-ассоциированных состояний
(Mellors 1997, Lyles 2000, Phillips 2004). Вирусная нагрузка более 100 000 копий/мл (иногда
более 50 000 копий/мл) или 5,0 log классифицируется как высокая. Вирусная нагрузка менее
10 000 копий/мл (иногда менее 5 000 копий/мл), напротив, классифицируется как низкая. Тем
не менее, четкие границы диапазонов отсутствуют, можно назвать только приблизительные
значения. Уровень плазменной виремии может оказывать индивидуально различное влияние
на иммунный статус. Есть пациенты, у которых, несмотря на высокую вирусную нагрузку,
относительно долго сохраняется стабильный уровень клеток CD4, в то время как у других
пациентов даже при относительно низкой вирусной нагрузке наблюдается быстрое снижение
уровня CD4. Даже у так называемых элитных контроллеров, пациентов, сохраняющих
исключительно низкий уровень вирусной нагрузки без АРТ, наблюдается определенное
снижение уровня CD4 (Stellbrink 2008). По-видимому, у женщин вирусная нагрузка
несколько ниже, чем у мужчин. По данным метаанализа уровень различий составил 41 % или
0,23 log (95 %-ный доверительный интервал 0,16-0,31 log) (Napravnik 2002). Причина
остается неясной. Вопрос о необходимости учета данного феномена при установлении
показаний к лечению продолжает обсуждаться.
Методы
Существует три коммерческих метода измерения вирусной нагрузки. В Германии чаще всего
применяется ОТ-ПЦР (полимеразная цепная реакция с обратной транскриптазой). Реже
применяются методы b-ДНК (метод разветвленной ДНК) или NASBA (метод программного
анализа нуклеиновых кислот).
Методы различаются как в отношении порога количественного определения, так и в
отношении диапазона, в пределах которого измерения являются надежными и
воспроизводимыми. Суть методов ОТ-ПЦР и NASBA заключается в ферментативном
превращении и амплификации небольшого фрагмента вирусной РНК. После связывания
маркированных фрагментов ДНК (зондов) выполняется детектирование. При использовании
метода b-ДНК ферментативное расщепление не требуется – детектирование происходит
напрямую, путем связывания ДНК-зондов с вирусной РНК (см. Таблицу).
Сегодня рынок тест-систем развивается очень динамично. Появляются новые типы тест-
систем, а старые подвергаются дальнейшей доработке. Так компания Siemens выпустила
тест-систему ОТ-ПЦР, в дополнение к используемой технологии b-ДНК. Компания Roche
делает ставку на ОТ-ПЦР, однако планирует повысить надежность данного метода путем
использования техники «детектирования двух мишеней». Это означает, что происходит
амплификация не фрагмента вирусной РНК, как раньше, а одновременно двух фрагментов.
Если амплификация одного из фрагментов не происходит вследствие высокой
вариабельности генома ВИЧ (в данном случае результат был бы ложноотрицательным),
происходит амплификация второго фрагмента. Наряду с уже заслуженными
производителями, свою долю на рынке пытаются занять и другие фирмы, такие как Qiagen.
Тем не менее, только время покажет надежность их тестовых систем.
На современном этапе тест-системы подвергаются доработке, включающей, в том числе,
снижение порога количественного определения, для наиболее чувствительных тестов он
составляет 20 копий/мл. Тем не менее, клиническая значимость показателя вирусной
нагрузки менее 50 копий/мл является сомнительной при отсутствии утвержденных данных.
Также следует учитывать, что более высокая чувствительность может привести к
повышению беспокойства пациента и врача и частоты контрольных обследований.
Внутренняя вариабельность анализа тест-систем соответствует имеющимся требованиям,
однако всегда следует учитывать колебания, обусловленные погрешностью измерений. Так
изменение вирусной нагрузки менее чем на 0,5 Log не считается значительным. Это значит,
что, к примеру, снижение с 4,3 log/мл до 3,9 log/мл (соответствует приблизительно вирусной
нагрузке, равной 20 000 и 8000 копий/мл) также не является значимым. То же относится и к
повышению вирусной нагрузки. Таким образом, изменение почти в три раза можно, по сути,
не учитывать! На это обстоятельство следует указывать тем пациентам, которые часто
слишком беспокоятся из-за «голых» цифр или, наоборот, впадают в состояние эйфории.
Результаты, полученные различными методами анализа, могут в значительной мере
отличаться (Coste 1996). Поэтому замена метода часто может привести к неблагоприятным
последствиям. Значения, полученные методом b-ДНК, часто на 2 порядка ниже, чем
значения, полученные методом ПЦР. Кроме того, эти методы характеризуются различной
способностью к выявлению различных типов вирусов (Parekh 1999). Прежде всего, следует
быть бдительными при работе с пациентами из Азии и Африки, у которых часто встречается
ВИЧ не-В-подтипа, при этом, к примеру, может наблюдаться необычно низкая вирусная
нагрузка при первичном обследовании. В таких случаях, в виде исключения, замена метода
является целесообразной. Новые версии тест-систем с усовершенствованными праймерами
характеризуются высокой чувствительностью к редким подтипам ВИЧ. Также следует
обратить внимание на то, что у каждого метода измерения есть диапазон, за пределами
которого невозможно точное определение количественного значения. Отсюда правило: один
метод, одна лаборатория! Кроме того, лаборатория должна иметь определенный опыт и
выполнять достаточно большое количество подобных исследований.
Отделение плазмы от цельной крови, полученной с целью определения вирусной нагрузки,
должно проводиться в течение одного дня после забора крови. Поставка проб в лабораторию
должна быть непрерывной. В качестве альтернативы может применяться метод
центрифугирования цельной крови на месте с последующим замораживанием и
транспортированием в условиях охлаждения. В противном случае могут быть получены
слишком высокие значения показателей (Portman 2012).
Анализ на определение вирусной нагрузки чувствителен к контаминации: Если в
лаборатории одновременно проводятся другие исследования, такие как определение уровня
клеток CD4, для анализа вирусной нагрузки рекомендуется использовать отдельную
пробирку с ЭДТА. При наличии сомнений необходимо связаться с контрактной
лабораторией.
Факторы, влияющие на показатель
Наряду с методически обусловленными колебаниями, может существовать целый ряд
факторов, оказывающих дополнительное влияние на уровень вирусной нагрузки. К ним
относятся, к примеру, вакцинация и интеркуррентные инфекции. На фоне манифестного
течения оппортунистических инфекций вирусная нагрузка часто бывает особенно высокой.
В одном из исследований на фоне активного туберкулезного процесса наблюдалось
повышение вирусной нагрузки в 5-160 раз (Goletti 1996). При заболевании сифилисом
вирусная нагрузка также может в значительной мере повышаться, как минимум у пациентов,
не получающих АРТ, после успешного лечения сифилиса она вновь снижается (Buchacz
2004, Kofoed 2006, Palacios 2007). По данным крупного ретроспективного анализа, в 26 %
случаев причиной транзиторной виремии у пациентов, получающих АРТ, были
интеркуррентные инфекции (Easterbrook 2002). В этих ситуациях реальный уровень
вирусной нагрузки поддается лишь ограниченной оценке.
После вакцинации против гриппа (O’Brien 1995) или пневмококковой инфекции (Farber
1996), а также введения других вакцин вирусная нагрузка также может временно
повышаться (Kolber 2002). Поскольку пиковые значения наблюдаются до 3 недель после
вакцинации, выполнения анализов на вирусную нагрузку в течение 4 недель после
вакцинации следует избегать. Следует отметить, что не каждое повышение свидетельствует
о вирусологической неудаче и развитии резистентности. Временные подъемы вирусной
нагрузки небольшой амплитуды (так называемые «скачки») чаще всего не имеют большого
значения (см. раздел Цели лечения).
Не в последнюю очередь также следует думать о возможной путанице биологических проб.
Необычные результаты анализа должны, в первую очередь, обсуждаться с лабораторией,
если причина не выявлена – необходим контрольный анализ. Там, где работают люди, всегда
происходят ошибки. При возникновении сомнений в результате анализа на вирусную
нагрузку каждая лаборатория должна быть готова по запросу повторить исследование или
переслать образец в контрактную лабораторию, в которой применяется другая тест-система.
Related posts
