Они победили ВИЧ
Согласно информации, представленной в руководствах, в данной группе пациентов
рекомендуют сразу начинать терапию. Даже с учетом отсутствия рандомизированных
исследований с достаточной статистической мощностью и низкого риска развития СПИДа, в
долгосрочной перспективе он остается повышенным (Emery 2008). Следует учитывать тот
факт, что лица с уровнем CD4 более 200 клеток/мкл не находятся в безопасности. Мы видели
пациентов, у которых в данном диапазоне значений CD4 развивалась саркома Капоши, ПМЛ
или лимфома. Для приблизительного расчета индивидуального риска необходимо взглянуть
на вышеописанный калькулятор (May 2007): у 45-летнего пациента с бессимптомным
течением заболевания, не принимающего наркотики, имеющего уровень CD4 200-350
клеток/мкл и вирусную нагрузку менее 100 000 копий/мл, риск развития СПИДа/смерти
через 5 лет после начала АРТ составляет 8,7 %. При уровне CD4 на момент начала АРТ
более 350 клеток/мкл риск снижается до 7,3 %. Если пациент старше 50 лет, а вирусная
нагрузка составляет более 100 000 копий/мл, 5-летний риск снижается с 13,1 % до 11,0 %.
Это «снижение» на 1-2 % на первый взгляд может показаться пограничным. Тем не менее, в
настоящее время даже на фоне хорошо переносимой АРТ существует значимый риск
заболевания СПИДом и смерти.
Действительно ли назначение терапии пациентам, не имеющим риска развития СПИДа,
настолько оправдано в отношении качества жизни? При не очень низкой вирусной нагрузке
средняя скорость снижения количества клеток CD4 составляет от 50 до 100 клеток/мкл/год –
то есть за 1-3 года отсутствия терапии, вероятно, можно было бы сберечь 500-600 клеток
CD4/мкл, чего в реальности хватит на 20-30 лет жизни. Стоит ли это необходимости решения
проблемы долгосрочной токсичности? Но будет ли сегодняшним пациентам в 2040 году
действительно важно, когда он начал получать терапию – в 2014 или 2015 году? Чем меньше
они будут думать об этом в прошлом, чем раньше начнут АРТ в будущем.
В ходе рандомизированного исследования, проведенного на Гаити, было установлено, что в
так называемых развивающихся странах целесообразно немедленное начало терапии: среди
812 пациентов при немедленном начале терапии на уровне CD4 200-350 клеток/мкл было
зарегистрировано только 6 случаев смерти, в то время как в группе, начавшей АРТ позже,
было зарегистрировано 23 летальных исхода. Также значительно снизилась частота
туберкулеза: с 36 до 18 случаев (Severe 2010).
Обращают на себя внимание результаты исследования HTPN-052, проведенного в общей
сложности на 1763 ВИЧ-дискордантных парах, проживающих в США, Африке и Азии. По
критериям включения в исследование ВИЧ-инфицированный партнер не должен был
получать АРТ и должен был иметь уровень CD4 от 350 до 550 клеток/мкл. Пары были
рандомизированы на две группы: в первой из них ВИЧ-инфицированный партнер начинал
получать АРТ немедленно, во второй – при снижении уровня CD4 ниже 250/мкл или при
развитии проявлений СПИДа (Cohen 2011, Grinsztejn 2014). Несмотря на то, что первичной
конечной точкой являлся только факт передачи ВИЧ, в группе немедленного начала АРТ по
предварительным оценкам было зарегистрировано снижение количества тяжелых
заболеваний и летальных исходов (57 и 77 случаев соответственно, p=0,07). Также были
зарегистрированы значительные различия в отношении количества случаев СПИДа (40 и 61
случай соответственно, p=0,03). Однако эти различия были обусловлены, прежде всего,
регистрацией случаев внелегочного туберкулеза (17 и 34 случая соответственно), которые
чаще всего наблюдались в Индии.
Related posts
