Медицинские стратегии профилактики, кроме АРТ

Риск передачи ВИЧ половым путем значительно ниже, чем принято считать. Согласно
данным современного метаанализа, риск заражения при однократном пассивном анальном
половом контакте составляет 1,4 %, при вагинальном контакте он значительно ниже (Patel
2014). Применение презервативов и АРТ снижает этот риск на 99,2 %. Риск передачи
инфекции может значительно повышаться в зависимости от вирусной нагрузки, нарушения
целостности слизистой оболочки половых органов и наличия других ЗППП, а также острой
ВИЧ-инфекции. Тем не менее, передача вируса в данных условиях – это относительно редкое
явление. Чтобы подтвердить эффективность стратегии профилактики, необходимы
исследования на достаточно больших группах пациентов, наблюдаемых на протяжении
крайне длительного периода времени. И тем удивительнее выглядят исследования,
проведенные по данной теме в последние годы.

Обрезание
Обрезание мужчиной крайней плоти приводит к снижению риска передачи возбудителей
различных инфекций при незащищенном половом контакте (Übersicht: Weiss 2006).
Результаты как минимум трех крупных рандомизированных исследований, проведенных в
последние годы на гетеросексуальных мужчинах, проживающих в Уганде, Кении и Южной
Африке, свидетельствуют о том, что это может относиться и к ВИЧ-инфекции. В этих
исследованиях ученые пришли к поразительно сходным результатам (Таблица 12.1).

Метаанализ результатов этих исследований показал, что относительный риск, связанный с
обрезанием составил 0,44 (Mills 2008). Количество пациентов, которых необходимо
пролечить, чтобы предотвратить один случай (NNT, number needed to treat), составило около
72, что является сравнительно хорошим результатом.
Положительный эффект обрезания объясняется тем, что в крайней плоти мужчины
содержатся CD4-положительные клетки Лангерганса, которые являются первичными
клетками-мишенями для ВИЧ. У обрезанных мужчин также снижается частота передачи
генитального герпеса (ВПГ-2) (Tobian 2008), что, однако, не является основанием считать эту
процедуру протективной (Gray 2009). По некоторым оценкам, обрезание могло бы позволить
предотвратить около 2 млн случаев ВИЧ-инфекции в течение следующего года только в
Африке (Williams 2006). В связи с этим ВОЗ рекомендует выполнение обрезания в рамках
профилактических мероприятий для гетеросексуальных мужчин. Благоприятным побочным
эффектом является и то, что при этом значительно снизится риск передачи ВПЧ-инфекции
(Serwadda 2010, Davis 2013).
Тем не менее, процедура обрезания не лишена проблем. Хирургические осложнения
(инфекции, послеоперационные кровотечения) встречаются с частотой около 3-4 % (Gray
2007). Сексуальное поведение после обрезания, этические и другие внутренние проблемы –
это лишь некоторые аспекты (Lie 2006). Также следует обратить внимание, что риск
заражения снижается лишь у самих обрезанных мужчин, но не у их партнерш. Согласно
данным рандомизированного исследования, проведенного в Уганде, даже существует
тенденция к более частому заражению женщин от обрезанных мужчин (Waver 2008).
Основная причина, вероятно, заключалась в том, что пара возобновляла половую жизнь
после хирургического вмешательства в более ранние сроки, чем рекомендуется (после
обрезания необходим период воздержания в течение нескольких недель).
Имеется ли протективный эффект обрезания у гомосексуальных мужчин? Если он и есть, то
существующие данные менее однозначны, чем у гетеросексуальных мужчин: результаты
метаанализа 15 исследований в высшей степени различного дизайна, в которых приняли
участие в общей сложности 53567 МСМ (52 % из них были обрезанными), свидетельствуют
об отсутствии значительных различий между обрезанными и необрезанными мужчинами
(Millet 2008). В одном из новых исследований положительного эффекта обрезания у МСМ
выявлено не было (Sanchez 2011). Таким образом, вопрос о возможности неограниченного
переноса эффекта процедуры обрезания на данную группу пациентов остается спорным.