Надо ли всех обследовать на ВИЧ и немедленно назначать лечение?

В конце 2008 года был представлен на обсуждение следующий статистический документ:
исследовательская группа под руководством директора ВОЗ Kevin De Cock рассматривала
вопрос о как минимум теоретической возможности эффективного сдерживания эпидемии
ВИЧ-инфекции в мире и даже возможности элиминации ВИЧ-инфекции (Granich 2008, De
Cock 2009). При этом предлагалось полностью сконцентрироваться на профилактическом
эффекте АРТ. При этом проводилась сравнительная оценка современной стратегии, которая
предусматривает начало АРТ только у пациентов, имеющих симптомы заболевания или
определенный уровень клеток CD4, и теоретической стратегии, которая кажется
одновременно простой и утопической: каждый человек в среднем один раз в год проходит
обследование на наличие ВИЧ-инфекции, в случае положительного результата анализа он
начинает получать АРТ, независимо от уровня клеток CD4 или вирусной нагрузки. В основу
данной стратегии были положены данные южно-африканской популяции, в которой
носителями ВИЧ-инфекции являются около 17 % взрослого населения, а также данные о
приверженности лечению и успехе в лечении, полученные в популяции Малави. Есть и
другие условия математической модели, которые в данном разделе не могут быть
рассмотрены подробно. Но в целом: риск передачи инфекции от пациента, получающего
лечение, составляла только 1 % от риска передачи инфекции от пациента, не получающего
лечение. Основную роль в расчетах играет количество случаев воспроизведения, так
называемый показатель R0 – количество новых случаев инфекции, обусловленных
заражением от инфицированного партнера. Из этого следует банальный вывод: для
снижения частоты передачи инфекции и долгосрочной элиминации ВИЧ необходимо
длительное поддержание значения R0 < 1. Элиминацией инфекции следует считать снижение частоты инфицирования до < 1 нового случая на 1000 пациенто-лет. Перейдем к основным результатам: в настоящее время каждый ВИЧ-инфицированный человек, не получающий АРТ, в течение своей жизни заражает еще 7 человек (R0 = 7). При регулярном обследовании всего населения и начале АРТ на уровне 200 клеток CD4/мкл показатель R0 снижается до 4, а при начале АРТ на уровне 350 клеток CD4/мкл – даже до 3. Тем не менее, снижение R0 до уровня < 1 только посредством АРТ невозможно, поэтому идея об ограничении эпидемии могла бы остаться утопической. Ситуация меняется при регулярном обследовании населения и немедленном начале лечения всех ВИЧ-положительных лиц – это может позволить добиться элиминации инфекции даже в регионах с крайне тяжелой ситуацией, таких как Южная Африка, уже к 2020 году, т.е. в течение ближайших 10 лет. По сравнению с сегодняшней стратегией начала АРТ при определенном уровне CD4, немедленное начало терапии позволит уменьшить количество смертей от СПИДа вдвое уже к 2050 году. Согласно расчетам, приблизительно с 2032 года данная стратегия станет значительно более дорогой в финансовом отношении, разумеется, это будет наблюдаться только на начальных этапах. Мнения по документу, опубликованному ВОЗ, разумеется, разделились, данную стратегию называли «провокационной» (Cohen 2008) и даже «резко радикальной» (Garnett 2008). Критики указывали на риск, связанный с проблемами этического (неприемлемость обществом, нарушение автономии пациента, необходимость изменения сексуального поведения), медицинского (низкая комплаентность, опасность развития резистентности, побочные эффекты и ненужное лечение) и финансового (страны Южной Африки должны будут тратить как минимум в 3 раза больше средств, чем сегодня) характера. Подобные расчеты сегодня уже не являются чем-то новым. Исследования на других группах в прошлом пришли к аналогичным результатам (Velasco-Hernandez 20002, Montaner 2006). Тем не менее, современная АРТ характеризуется более высокой переносимостью и потенциально лучше подходит для применения в рамках такой программы, чем АРТ, применяемая несколько лет назад. Кроме того, ученые созрели до мысли о том, что существующие методы профилактики вряд ли могут быть улучшены, и в среднесрочной перспективе вакцины или микробицидные препараты не появятся. В настоящее время около 80 % ВИЧ-инфицированных лиц, проживающих в странах южнее Сахары, не знают о своем заболевании. Более 90 % людей не знают, инфицирован ли их половой партнер – и это создает гигантский потенциал для расширения масштабов эпидемии. Эти цифры, на первый взгляд, могут показаться нереальными. Тем не менее, вопреки всем возражениям методологического, этического, финансового или логистического характера, следует понимать следующее: ежегодно в мире происходит 2,3 млн новых случаев инфицирования, и нет оснований полагать, что в будущем эта проблема решится, в том числе с учетом крупных неудач многих исследований по вакцинации и профилактике. Сегодня четко ясно лишь одно: антиретровирусная терапия является одним из важнейших столпов профилактической работы. Поэтому сегодня идеи ВОЗ должны развиваться далее, необходимо разрабатывать новые, нетипичные стратегии борьбы с инфекцией. Проведение терапии среди большего количества людей не может навредить в любом случае – ведь уже несколько миллионов человек во всем мире нуждаются в АРТ, но не получают ее.